收藏 | 如何鑒別胸痛？

胸痛臨床上較為常見，不同病因的胸痛其臨床表現存在多樣化和複雜性，處理也因病而異，如若處理不當或延誤治療會導致嚴重後果。因此，臨床醫生需要辨別胸痛的性質，做出迅速、準確的病因診斷及評估風險，以確保高危胸痛患者得到及時有效的治療。

一、胸痛的部位及癥狀

胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的範圍內，主要癥狀為疼痛，也可以表現為麻木、胸悶、胸部壓榨感伴氣促和恐懼感，以及一些難以形容的癥狀。胸痛有時可放射至臉頰和咽喉部、肩背部、手臂或上腹部。

二、胸痛的分類

根據胸痛的風險程度可分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，見表1。

三、致命性胸痛

急性冠脈綜合征（ACS）在急診就診的胸痛患者中佔據致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞和主動脈夾層，雖然發生率相對較低，但考慮到其高風險及臨床上易漏診誤診，需要特別注意。

1.ACS

ACS包括ST段抬高心肌梗死（STEMI），非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UA）。典型心絞痛位於胸骨後中下1/3區域，不同患者表現不同，可為壓迫憋悶感、壓榨疼痛感甚至瀕死感，也可放射至下頜、咽喉部、上腹部（有時被誤診為胃痛）、左肩或左前臂。疼痛持續時間一般為2-10 min，休息或舌下含服硝酸甘油3-5 min可以緩解。結合胸痛癥狀、心電圖和心肌損傷標誌物這3項檢查有助於ACS的診斷。

2.主動脈夾層

主動脈夾層是由於主動脈中層形成夾層血腫，其沿著主動脈壁向兩端剝離延展所致。大約有一半的主動脈夾層為高血壓所致。患者常出現突發性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續性撕裂樣疼痛，嚴重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現。胸痛部位及體征與主動脈夾層部位和累及器官有關。

對於主動脈夾層的診斷，主動脈CT血管成像多數可確診。對於具有主動脈夾層相關危險因素而診斷不明確患者，建議採用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查，見表2。

3.肺栓塞

肺栓塞是指栓子從外周靜脈或右心腔進入肺循環系統造成肺動脈堵塞。栓塞的栓子可為血栓栓塞、脂肪栓塞和羊水栓塞等。肺栓塞的主要臨床表現為：①胸痛，發生率佔70%，包括周邊小栓子所致胸膜性疼痛和低氧血症及應激誘發的心絞痛。②呼吸困難，見於80%的肺栓塞患者，活動後更加明顯，這需要與勞力型心絞痛鑒別。③驚恐、煩躁不安，這可能與低氧血症、胸痛有關。④咳嗽，多為乾咳或有少量白痰。⑤咯血，一般量少。⑥血壓下降，大面積肺栓塞可致休克。⑦暈厥，主要見於大塊肺栓塞，也可以是慢性栓塞性肺動脈高壓首發或唯一癥狀。

肺栓塞患者體檢時可聞及肺部啰音，少數可有胸膜摩擦音。血氣分析多有低氧血症、低碳酸血症和肺泡-動脈血氧分壓差升高。血漿D-二聚體≥500 μg/L，高度提示有栓塞的可能。CT對診斷肺栓塞有重要輔助價值，選擇性肺動脈造影常被認為是診斷肺栓塞的金標準，但有一定的風險。

目前臨床常用Geneva評分表（表3）對肺栓塞進行篩查和評估。

表3 急性肺栓塞Geneva評分表

參考文獻：

胸痛的診斷與鑒別診斷. 中華全科醫學, 2015, 13: 170-171.