[2017St.Gallen特邀點評]金鋒教授：新輔助化療前後的外科焦點—局部和腋窩

當地時間2017年3月15日~18日，第十五屆St.Gallen國際乳腺癌會議於奧地利維也納召開。本次會議中來自維也納癌症綜合治療中心的Florian Fitzal教授報告了NACT前後乳腺外科治療的熱點問題，包括局部手術範圍、安全性、NACT後腋窩淋巴結處理等。

腫瘤瞭望特邀參與本次會議的中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科金鋒教授和姚凡教授，為您解讀新輔助化療前後的外科焦點—局部和腋窩。

姚凡教授（左）、金鋒教授（右）

隨著乳腺癌治療的日益進步，新輔助化療（NACT）應用越來越廣泛，化療後的病理完全緩解（pCR）率也逐漸提升，外科保乳率顯著提高、腋窩淋巴結清掃（ALND）及再手術率顯著減低。因此，NACT後合適、安全的外科手術範圍成為乳腺外科醫生關注的焦點。

NACT後局部手術範圍

有大量臨床研究和薈萃分析證實，NACT後保乳不增加局部複發率。MD Anderson的回顧性研究表明，保乳術後的局部複發與NACT前腫瘤大小、NACT後乳腺癌病灶的退縮模式（單中心或多中心、多病灶）無關，但尚存爭議。因此，NACT後減小切除的安全性一直是外科關注的焦點問題。

目前MRI可較好地評估NACT後HER-2陽性和三陰型乳腺癌常見單中心退縮模式下的殘餘腫瘤負荷，並顯著降低這兩類乳腺癌的再手術率。鉬靶和MRI評估NACT前後微小鈣化變化與pCR無關，建議NACT後需徹底切除微小鈣化灶。根據不同的分子分型及影像學評估，選擇合適的外科手術範圍可顯著降低局部複發風險。

NACT後腋窩淋巴結處理

目前認為，NACT前後cN0/ cN0患者前哨淋巴結活檢術（SLNB）安全性良好。對於cN1/ cN0患者，包括Sentina等多項臨床研究表明，採用核素和染料雙標或增加SLNB數目（2枚以上）後，假陰性率可接受（<>

少量報告顯示，新輔助化療前cN1的患者植入標記夾，可顯著降低SLNB假陰性率，但尚需證實。腋窩淋巴結分期可指導腫瘤放療和SLNB，超聲及後續超聲引導下的活檢及標記夾植入，是評估腋窩轉移淋巴結的金標準，其準確性與MRI與PET-CT類似，與乳腺癌分子分型無關。

對於NACT前評估N2以及NACT後非前哨淋巴結轉移率較高的ypN1、ypN1mic、ypN0(is+)患者，建議常規行ALND。

總之，NACT後的外科手術是必要的，縮小腫物切除範圍（新邊界）安全可行。在應用雙示蹤劑和增加SLNB數目（大於2枚）的前提下，NACT後的SLNB相對可行。但NACT前N2和化療後SLNB結果ypN1、ypN1mic、ypN0(is+)的患者仍需常規行ALND。

專家簡介

　　金鋒教授，中國醫科大學附屬一院乳腺外科主任，主任醫師，博士研究生導師，中國臨床腫瘤學會（CSCO）執行委員，中國抗癌協會乳腺專業委員會常務委員，中國老年學學會乳腺癌分委會副主任委員，中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組委員，中國醫師學會乳腺癌專業委員會常委，遼寧省抗癌協會理事，遼寧醫學會腫瘤分會副主任委員，遼寧醫學會外科分會乳腺外科學組組長。

　姚凡教授，中國醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，擔任中國醫師協會外科醫師分會乳腺專業青年委員會、中國康復醫學會修復重建外科整形專業委員會委員、遼寧省細胞生物學學會腫瘤細胞生物學專業委員會常委。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）

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