頑固性高血壓的診治現狀及進展
儘管高血壓的診斷和治療干預目前已經取得了顯著的進步,新近的觀察性調查顯示,高血壓人群中血壓控制達標率仍較低。事實上高血壓的治療通常需要在健康生活方式干預基礎上應用降壓藥物,大約三分之二的高血壓患者需要聯合應用不同種類的降壓藥物。需要注意的是,即使採用生活方式調整和聯用藥物的最新治療方法,大多數病人的血壓仍然居高不下。臨床實踐中,很多血壓控制差的病人被不恰當的歸類為頑固性高血壓(resistant hypertension),這個診斷經常被誤定義為難以治療的高血壓。事實上,高血壓病人血壓控制差可能與多種因素有關,包括醫生的思維慣性、病人依從性差、醫患交流不足、血壓測量方式不當、降壓干預不足等。這些情況顯然不是真正的「頑固性」高血壓。這些應該叫做「未控制的高血壓(uncontrolled hypertension)」,它同樣可以增加主要心血管事件的發生風險。 在最近的高血壓指南,頑固性高血壓(或稱難治性高血壓)被定義為接受健康生活方式干預和同時使用至少三種合適劑量的降壓藥物(包括一種利尿劑)而未能將收縮壓和/或舒張壓降低至目標值,即一般高血壓人群血壓 140/90mmHg以下,有高危或極高危心血管事件風險(如糖尿病)者130/80mmHg以下。本文我們將討論 「真正的」頑固性高血壓的流行病學,提出臨床實踐中治療的方法。 治療包括逆轉生活方式、正確診斷頑固性高血壓、治療繼發性高血壓以及合理聯用降壓藥物。生活方式改變包括減輕體重、規律的鍛煉身體、食用纖維含量高的食物、低鹽低脂飲食、少量飲酒。如果有睡眠呼吸暫停和腎動脈狹窄等繼發性高血壓,則需要相應的治療。 1 提高依從性 服用多種藥物, 藥物劑量計算複雜以及自付比例高的患者依從性差。應用以下多種方法來提高患者的依從性: 處方盡量簡單, 可選擇長效藥物; 增加隨訪的頻率; 建議患者每日在家中測量並記錄血壓變化有益, 家屬還可以監督患者對生活方式改變的堅持情況化; 包括護士、藥師、營養師在內的梯隊治療。 2 非藥物治療 頑固性高血壓的治療,除按照歐洲與北美指南推薦合理使用五大類降壓藥物外,目前又有些新的治療方法可供選擇。然而必須強調的是,為把血壓降低達到目標值,任何治療方案都需要考慮配合適當的生活方式干預措施,如限鹽、減輕體重、體育活動、戒煙、戒酒等,事實上越來越多的證據表明,生活方式干預措施對高危患者可以提高血壓控制水平,降低主要心血管事件的發生率。因此對原發性或頑固性高血壓而言,生活方式干預措施應當作為治療的基礎。提倡健康的生活, 積極改善患者的生活方式包括: a.減輕體重: 建議體重指數(BMI) ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食:限制鈉鹽攝入, 每人每日< 5 g; 減少脂肪攝入, 佔總熱量的25%以下; 補充適量優質蛋白, 佔總熱量的15%左右;注意補充鉀和鈣;多吃富含維生素C的食物, 如蔬菜、水果等; 戒煙限酒,男性每日乙醇量< 25g,女性每日乙醇量< 12.5g; c.增加適當的體力活動和體育鍛煉; d.減輕精神壓力,保持心理平衡, 避免精神過度緊張、情緒激動, 避免應激, 減少熬夜, 保持優質的睡眠。據報道,限鹽到24h尿鈉排泄低於100mmol/ L以下時,能使血壓下降2~ 8mmHg,限酒可以下降2~ 4mmHg, 快步行走可以下降4~ 9mmHg。 3 藥物治療 3.1 停服影響血壓的藥物 頑固性高血壓患者應停服對血壓有影響的藥物, 如NSAID。如果不能完全停服, 則需要應用最小的劑量。對乙醯氨基酚也可使血壓升高, 但與布洛芬相比, 使血壓惡化的可能性較小。 3.2 利尿劑 (1)利尿劑在所有降壓藥物中是最有效的控制頑固性高血壓的藥物,多數高血壓患者的血壓控制不光需要利尿劑,也需要正確的使用利尿劑;(2) 有研究發現頑固性高血壓患者都存在一定程度隱性體液瀦留,血漿容量過多者,加用或調整利尿劑後能夠降低血漿容量,使血壓得到有效控制,也能夠降低所需降壓藥物的種類和劑量。 2008年美國心臟病協會關於頑固性高血壓的專家共識指出,多葯聯合治療時, 選用鹽皮質激素受體拮抗劑如螺內酯、阿米絡利可進一步降低頑固性高血壓患者的血壓, 該療法安全有效。 3.3 合理、個體化的降壓治療方案 頑固性高血壓患者應接受有效的多葯聯合治療方案。對已明確的頑固性高血壓,經逆轉相關的生活方式因素,去除引起血壓頑固的繼發性因素後,必須重新考慮藥物劑量及藥物聯合是否合理, 根據患者心血管危險因素、靶器官損害、併發症、合併症、不良反應以及藥物費用,制定個體化的治療方案。對於難治性高血壓患者採用什麼治療方案最佳, 尚沒有大規模的臨床隨機對照研究。針對不同的患者選用不同的降壓藥物:高動力循環狀態青年患者選用β受體阻滯劑;心輸出量增高的患者可選用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑(CCB); 周圍血管阻力升高的患者可選用CCB、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI) 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑( ARB);血漿容量增多的患者可選用利尿劑, 並嚴格控制鈉鹽攝入; 血漿腎素活性升高的患者可選用ACEI、 ARB或β受體阻滯劑。另外亦應結合患者病情選擇降壓藥:如高血壓合併冠心病心率偏快患者首選β受體阻滯劑; 合併糖尿病者首選ACEI 或( 和)ARB;合併腎功能損害或慢性腎臟疾病引起的高血壓選用ACEI 或( 和) ARB+ CCB和利尿劑。目前兩種聯合用藥推薦的降壓聯合治療方案有: 利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+ ACEI 或 ARB、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑、CCB+ ACEI 或ARB。3葯聯合用藥方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。在治療方案中要加強利尿劑的使用,容量負荷增加在頑固性高血壓中十分常見, 它不僅可以升高血壓, 而且能夠減弱多種藥物的降壓效果, 因此多數高血壓患者的血壓控制需要正確的使用利尿劑, 腎功能正常者應選噻嗪類利尿劑, 腎功能不全者宜選用襻利尿劑, 呋塞米持續時間短, 最少需要2 次/ d才能有效控制血壓。如高血壓仍控制不理想的患者, 可考慮雙重利尿治療 (25~ 50mg/ d螺內酯加雙氫克尿噻或襻利尿劑) , 可以使收縮壓下降20~ 25mmHg, 舒張壓下降10~ 12mmHg, 目前尚缺乏3種或3種以上藥物聯合治療的循證醫學證據, 多葯聯合治療往往是經驗性的。 3.4 高血壓時間治療學的應用 在實施治療方案前後進行動態血壓監測, 以確定患者每日早中晚血壓峰值時間, 根據血壓高峰與低谷時間,選擇不同作用時間的降壓藥, 及時調整服藥時間, 從而更有效控制血壓,減少藥物不良反應,使血壓峰值和血葯濃度峰值吻合可以更有效的發揮降壓作用。 4 介入治療頑固性高血壓 4.1 植入壓力感受器調節裝置 「Rheos高血壓治療系統」,該系統與心臟起搏器相似,由一個埋藏於鎖骨下方皮下組織內的小型脈衝發生器、兩根電極導線和一個體外的程式控制裝置組成,電極導線頂端環繞在兩側頸動脈竇部。Rheos系統至少有兩個優點:①通過激活患者自身的血壓調節系統來降低血壓,與降壓藥物有互補作用;②患者在醫生指導下學會使用程式控制裝置後,可通過改變輸出電壓的水平來個體化地調節降壓過程及降壓幅度。這種新技術是降壓領域中的一場革命,為頑固性高血壓患者提供了一種新的治療選擇,其降壓效果好、還有助於改善心臟的結構和功能,許多患者在血壓控制後生活質量明顯提高。此項技術的特性是通過自身生理的血壓調節系統控制血壓, 預防高血壓進展為更嚴重的疾病, 包括心臟疾病、腎臟疾病、腦卒中和死亡。雖然早期結果令人鼓舞, 但需大規模試驗明確其安全性和效果。 4.2 腎臟的去神經支配治療 試驗資料報道, 經皮通過主腎動脈腔, 運用連接射頻發生器的導管進行腎臟去神經支配, 可有效控制頑固性高血壓患者的血壓。該方法操作簡單,手術時間短( 約38min) 。Krum等的研究結果顯示, 腎臟去神經支配治療可產生明顯、持續的降壓作用, 無腎血管併發症。經導管腎臟交感神經去除術給頑固性高血壓患者治療帶來新的曙光,彌補了當前藥物治療的不足,但不能作為高血壓治療的一線選擇而替代藥物, 應作為儲備的治療手段用於藥物確實無效的頑固性高血壓患者。目前研究例數還較少,觀察時間最長只是24個月,研究的終點只有血壓變化,而沒有心血管事件硬終點因此,我們還需要更多的循證醫學證據檢驗它的遠期療效。 頑固性高血壓的診斷在臨床上很常見,但它經常被誤用來描述難以控制的高血壓。根據目前的指南,只有經過生活方式調整和至少三種足夠劑量的降壓藥物(包括一種利尿劑)治療後收縮壓和/或舒張壓仍未降低到目標值,方可診斷為頑固性高血壓。正確的診斷和管理頑固性高血壓是治療難以控制的高血壓的基礎,應強制進行詳細的臨床診斷程序。首先應當除外假性頑固性高血壓和其他疾病並發的高血壓,藥物或其他物質的應用及繼發性高血壓。頑固性高血壓的治療應包括藥物劑量優化,使用合理的聯合治療措施以提高協同降壓效果。新型藥物和非藥物干預可作為頑固性高血壓的替代治療措施。
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