高樹中教授半夏瀉心湯的臨床應用

高樹中教授臨床上遇到脈象右側上關上滑的胃病病人多用半夏瀉心湯。

一、脈象右側上關上滑的解釋

《內經。脈要精微論》「尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內以候鬲；右外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。」中記載右關對應脾胃。

《金匱.五臟風寒積聚》「諸積大法．

脈來細而附骨者．乃積也．

寸口．積在胸中．

微出寸口．積在喉中．

關上．積在臍旁．

上關上．積在心下．

微下關．積在少腹．

尺中．積在氣沖．

脈出左．積在左．

脈出右．積在右．

脈兩出．積在中央．

各以其部處之．」上關上對應心下。心下《傷寒論》中代表的是：郝萬山《傷寒論講稿》「上腹，胃脘部」。

所以，右側上關上對應人體的胃部。

滑脈，《脈經》滑脈如珠滾滾來，往來流利卻還前，停食痰氣胸中瘀，婦女滑緩定是胎。

《瀕湖脈學》滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生炎，上為吐逆下畜血，女脈調時定有胎。

寸滑膈痰生嘔吐，吞酸舌強或咳嗽，當關宿食肝脾熱，渴痢痜淋看尺部。 滑主痰飲。浮滑風痰。沉滑食痰。滑數痰火。滑短宿食。

胡希恕《胡希恕講傷寒雜病論》「主實、主熱、主邪盛」

二 、半夏瀉心湯解

半夏瀉心湯證在仲景書中有兩處可見，一是《傷寒論》第149條：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯」。二是《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證第十七》篇：「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」。

可見半夏瀉心湯是用於治療心下痞的。痞，劉力紅《思考中醫》「否……..，天地不能交通，陰陽的氣交不能很好地實現。」所以，心下痞就是因為人體的氣機升降失常導致的胃脘部的脹滿。

半夏瀉心湯為何可以治痞？

《素問·六微旨大論》曰：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降無以生長化收藏。升降出入，無器不有，器散則分之，生化息矣」。中焦脾胃是人體氣機升降出入的樞紐，如果正虛（誤下《傷寒論》第131條「病發於陰，而反下之，因作痞也。……」，第151條「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，……」，第158條「此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也」）、邪實（清·柯琴認為半夏瀉心湯是「寒熱之氣互結心下」；何廉臣「大抵瀉心湯法為濕熱而設」）而氣機失常至痞。《輔行訣臟腑用藥法要》給出的治療大法「辛開苦降」。方中半夏、乾薑辛開，黃連、黃芩苦降，炙甘草、大棗人蔘顧護中焦。

綜上，右側上關上滑則是邪阻胃脘，半夏瀉心湯則可開通胃脘部的氣機，從而治療胃病效果良好。

三、半夏瀉心湯與其它四個瀉心湯的區別及應用。

《傷寒論》用的是瀉心湯，共計有大黃黃連、附子、半夏、甘草、生薑等五個瀉心湯。其餘四個分別是：大黃黃連瀉心湯：《傷寒論》「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」較半夏瀉心湯為熱邪壅聚，熱壅較甚。

附子瀉心湯：《傷寒論》「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」較半夏瀉心湯為上熱下寒，痞兼陽虛之寒熱痞。

甘草瀉心湯；《傷寒論》「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之」。 較半夏瀉心湯為里氣更虛，故加大甘草用量以補氣。

生薑瀉心湯；《傷寒論》「傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。」較半夏瀉心湯為，飲食不化，挾有水濕致痞。

四、小柴胡湯與半夏瀉心湯的比較

柯韻伯說：「瀉心湯乃稍變柴胡半表之治，而推重少陽半里之意耳。」陳修園說：「少陽主寒熱，屬於半表則為經，屬於半里則為腑」，其腑證「有痞、痛、利、嘔四證之辨」。由此可見，半夏瀉心湯證與小柴胡湯證是同屬少陽病，而兩者證情復有區別。其主症，柴胡證胸脅苦滿，往來寒熱；半夏瀉心證心下痞滿。從煎煮法看二者皆需去渣再煎，這是和解劑的典型煎煮法，故小柴胡湯偏屬陽，半夏瀉心湯便屬於陰。從脈象看左為陽，右為陰，右上關上滑當用半夏瀉心湯，左上關上滑當用小柴胡湯（三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗）。

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