膝關節清理術後注射透明質酸鈉治療膝骨關節炎

臨床骨科雜誌1999年第2期第2卷診療經驗　

膝關節清理術後注射透明質酸鈉治療膝骨關節炎

王萬忠　田建洪　陳亞強銅仁地區武陵山心血管醫院骨科，貴州　銅仁　554300

關鍵詞: 膝骨關節炎；關節清理術； 透明質酸鈉

【摘要】　目的　

觀察膝關節清理術後注射透明質酸鈉治療膝骨關節炎的療效。方法　在膝關節清理術後每月向關節腔內注射24.9 mmol^.L^-1(1％) 透明質酸鈉2.5 ml治療膝骨關節炎30例(33膝)。

結果　

術後平均隨訪2年，優23膝、良7膝、差3膝。

結論　

膝關節清理術後注射透明質酸鈉治療膝骨關節炎，可取得滿意效果。

膝骨關節炎是以關節軟骨退變為主要病理特徵的臨床綜合征，其治療仍是臨床尚未解決的問題。作者採用在膝關節清理術後定期關節腔內注射透明質酸鈉治療膝關節骨關節炎，取得較好的療效。

1 材料與方法1.1　病例資料　本組30例(33個膝關節)。男12例，女18例；年齡38～63歲。左側14例，右側12例，雙側4例。30例均在術前長期服用消炎鎮痛葯，17例曾行關節腔封閉治療。

癥狀與體征：

①膝關節疼痛：初動痛，上、下樓痛， 活動後減輕，負重或活動多時疼痛加重。

②膝關節絞鎖， 活動時有「閃失」現象。

③膝關節粗大，有積液者浮髕試驗(+)，髕骨深面及膝關節周圍壓痛，活動受限。全部病例常規攝負重正、側位及30°髕骨軸位片，根據病史、理學檢查及X線片排除髕股關節排列異常^〔1〕。FTA角<180°，關節間隙變窄、但均>3 mm，軟骨下骨硬化，髕骨、股骨及脛骨邊緣有骨贅，9個膝關節內見遊離體。根據X線分級^〔2〕：33膝均為1級。

1.2　治療方法　

硬膜外阻滯麻醉，氣囊止血帶止血。

採用髕骨內緣弧形切口進入關節腔，將髕骨向前外翻轉，屈曲膝關節，髕骨、股骨髁及脛骨關節面基本顯露， 探查關節軟骨破壞範圍及病理變化。用薄骨刀修去股骨、脛骨內外髁的骨贅，並打磨光滑。去除所有橫嵴，削去股骨髁及髕骨關節面退化的軟骨，直至露出松質骨，用1.5～2.0 mm的克氏針在松質骨面上打間隔2.0 mm的孔洞，以減壓及使其日後形成纖維軟骨覆蓋。保持髕骨原形狀，鑿除髕骨周圍骨贅。清除關節腔內的遊離體及脫落的軟骨碎屑，切除損傷或退化的半月板，沖洗關節腔，縫合關節囊，向關節腔內注入24.9 mmol^.L^-1(1％)透明質酸鈉2.5 ml(上海其勝生物製劑實業公司生產，批號：960613-2)。關閉切口後活動關節使透明質酸鈉塗布關節面，關節腔放置閉式引流管，24～48 h拔除。術後24 h即行膝關節功能鍛煉。術後每月向關節腔內注射本品2.5 ml一次，共6次，每次注射完成後被動活動患膝使本品均勻塗布關節面。注射時取透明質酸鈉與質量濃度為20 g^.L^-1利多卡因2 ml合用可減輕疼痛。

2 結果　　

30例術後均獲隨訪，隨訪1～3年，平均2年。術後6個月複查X線片，髕股及脛股關節間隙變化不明顯，這與新生軟骨薄厚及半月板損害萎縮有關。按軟骨破壞面積及癥狀評定效果。優：髕骨全層軟骨破壞面積為10％～50％，股骨髁破壞≤4 cm²，術後疼痛消失，上下樓時不痛，伸屈功能正常或基本正常，主客觀均滿意；良：髕骨全層軟骨破壞面積為50％～60％，股骨髁軟骨破壞面積>4 cm²，合併股骨後髁軟骨破壞，術後走平路疼痛消失，但上、下樓仍有輕度疼痛，仍需用手扶持，治療效果略差；差：髕骨全層軟骨破壞面積達60％以上，股骨髁軟骨破壞面積>4 cm²，脛骨關節面內外側軟骨破壞>5 cm²，膝關節周圍軟組織退變，關節不穩定者術後癥狀雖有改進，但效果明顯差。

本組優23膝；良7膝；差3膝。

3　討論　　關節軟骨正常的形態結構及功能是維持關節生理功能的重要因素。各種原因致關節軟骨損傷後軟骨成分的「隱蔽抗原」暴露，引起自身免疫反應而加重損傷^〔3〕，且失去正常軟骨所具有的受壓後擠出滑液潤滑作用而易受磨損。透明質酸鈉是一種獨特的線性粘多糖，在關節內由滑膜的B細胞分泌，是關節滑液中以及軟骨基質內的重要成分，透明質酸鈉以其高純度、特有的生理粘彈性、保水性和良好的潤滑作用及生物相容性被廣泛應用，在骨關節炎模型中透明質酸鈉含量降低^〔4〕。本法即通過在關節清理術後定期向關節腔內注射透明質酸鈉以增加關節內透明質酸鈉含量，維持軟骨的粘彈性。

其作用：

①覆蓋關節軟骨表面，保護軟骨。

②保護關節組織且消除致痛物質， 抑制疼痛。

③減輕關節攣縮，增加關節活動度，改善關節功能。

④ 抑制關節軟骨的變性。

⑤抑制蛋白多糖從軟骨基質中析出。

⑥改善病態關節液。

⑦作用於滑膜內腔，反饋促進自身高分子透明質酸鈉生物合成。鑒於我國膝關節鏡及人工關節置換術尚未普及，此方法簡單易行，耗費少， 適於在基層醫院廣泛開展。

作者簡介：王萬忠 ，男 ，30歲，醫師。研究方向：骨關節病，人工關節

參考文獻　1　柴衛兵，馬忠泰，高淑能．髕股關節排列異常． 中華骨科雜誌，1997；17(6)：392～395　2　金惠生，朱漢章編譯．王以慈，楊克勤，徐莘香審校． 膝關節外科學．第1版，北京：中國醫藥科技出版社，1990：143～145　3　陸裕朴，胥少汀，葛寶豐，等 主編．實用骨科學．第1版，北京：人民軍醫出版社，1997：1438～1442

中國中醫骨傷科雜誌1999年第4期第7卷學習園地

透明質酸與骨關節炎　　

鄭昱新　石印玉上海中醫藥大學　附屬曙光醫院　上海　200021

關鍵詞: 透明質酸；細胞外基質；骨關節炎

　　中圖分類法：R681.3　　文獻標識碼：A　　文章編號：1005-0205(1999)04-0056-02

隨著對骨關節炎基礎研究的逐步深入，細胞外基質在骨關節炎病理機制中的作用日趨受到重視，其中透明質酸作為細胞外基質的重要組成部分更是研究的熱點問題。而透明質酸鈉在臨床上治療骨關節炎取得明顯的療效已被普遍認同。

　　正常關節軟骨呈淺藍白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導關節負荷、吸收震蕩和潤滑關節等功能。其基本組成成分是軟骨基質和軟骨細胞。

軟骨細胞僅佔1％～10％，其餘大部分是細胞外基質，後者是由蛋白多糖、膠原和水構成。膠原占其中50%，排列規則，各不同方向的纖維形成「網狀拱形結構」，使軟骨組織具有抗剪切力的作用。軟骨細胞順著膠原纖維排列，具有合成蛋白多糖和膠原的作用。蛋白多糖是一種發粘的膠凍分子，這也是關節軟骨高含水量的原因，這樣可以產生高度的張力，使軟骨具有彈性來對抗壓力。大多數蛋白多糖作為一個高分子聚合體存在，分子量在100萬以上，由一個核心蛋白和一條或數條氨基多糖鏈組成。氨基多糖鏈主要包括：透明質酸、硫酸軟骨素、硫酸角質素等。其中透明質酸最為重要。^［1］

1　透明質酸的生化特性、體內分布及代謝　　透明質酸是一種獨特的線性聚糖，廣泛的分布在動物和人體結締組織的細胞外基質內，是由N-乙醯葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸重複交聯而形成的高分子氨基聚糖，它是7種氨基聚糖中唯一不含硫酸基團者，且能以自由鏈的形式在體內遊離存在，有較強的吸水性和高度粘滯性。分子量為10⁵～10⁷。關節內由滑膜B細胞分泌。　　透明質酸在正常人體血液循環中水平為10～100mg／ml，基質中的透明質酸大部分在外周淋巴結中降解。而血循環中的透明質酸80%由肝臟攝取，血漿中透明質酸的半衰期為2．5～5．5min。透明質酸的降解酶主要有透明質酸酶，其次還有β-D葡萄糖醛酸酶和β-D乙醯氨基葡萄糖酶。^［2］

2　透明質酸的生物學作用　　軟骨基質內的蛋白多糖以聚合體的形式存在，^［3］透明質酸與蛋白多糖單體上透明質酸連接起來，連接蛋白作用於兩者，使蛋白多糖聚合體更加穩固。^［4］蛋白多糖聚合體被包繞在膠原纖維間基質內，具有抗壓載荷的作用。蛋白多糖與透明質酸的連接具有高度特異性，至今未發現透明質酸與其他蛋白結合。透明質酸可以保護蛋白多糖的核心蛋白，使其免受多種蛋白酶的降解，從而延長蛋白多糖在組織中的存在時間。^［5］Manicourt^［6］等報道當關節內生理應力增加時，透明質酸的含量亦增加，可見透明質酸作為蛋白多糖聚合體的重要成分，具有抗壓載荷的作用。　　透明質酸還能與靶細胞的受體結合而發揮作用。透明質酸的靶細胞主要有炎症細胞中的單核／巨噬細胞、中性白細胞、淋巴細胞及修復細胞中的成纖維細胞、內皮細胞、表皮細胞。

透明質酸對炎症反應的主要調節作用為：

（1） 抑制前列腺素E₂的水平

（2） 抑制炎症細胞的趨化性及移動

（3） 抑制吞噬細胞的吞噬作用

（4）抑制氧自由基的產生。其他氨基多糖不具有這種特性。^［2］

3　骨關節炎時透明質酸的改變　　骨關節炎是一組因各種不同原因導致的以關節軟骨退變為主要病理特徵的臨床綜合征，其病理機制十分複雜，關節內透明質酸的減少和理化特性的改變可能是其中的一個環節。Goldbergn^［7］等在骨關節炎動物模型中測定滑液中透明質酸的含量較對照組有降低趨向，而臨床骨關節炎病人血漿中透明質酸水平較正常高出2倍，且與臨床表現及體征成正相關。其具體機制可能系局部透明質酸的減少，其保護軟骨基質內蛋白多糖的作用及抑制炎症、氧自由基的作用削弱所致。血漿中透明質酸的增高可能是機體的代償反應。由於透明質酸在血循環中被迅速降解，因而血漿中的透明質酸對關節軟骨的影響較小。但是從某種程度上來說，血漿中的透明質酸水平可以作為骨關節炎的一個特異性指標。

4　外源性透明質酸鈉的應用　　七十年代末第一代透明質酸鈉就已問世，然而由於種種原因未能得到很好的應用。直至九十年代第二、三代產品相繼產生後，透明質酸鈉的應用逐步在全球開展起來。臨床上有很多應用透明質酸鈉取得良好療效的報道，^［8，9］另外動物實驗也證實透明質酸鈉可以抑制關節軟骨的退變，具有保護軟骨的作用。^{［10～13］}　　關節內注射透明質酸鈉的作用機理為：

（1） 補充內源性透明質酸的不足

（2） 保護關節組織且消除致痛物質

（3） 改善關節活動度

（4） 抑制蛋白多糖從軟骨基質中析出

（5） 可反饋自身高分子透明質酸的生物合成。

　　Sakakibara^［10］和Kitoh^［12］等報道在骨關節炎的動物模型上應用透明質酸鈉關節內注射，透明質酸鈉的分子量越大，其抑制軟骨退變的作用越明顯。　　透明質酸鈉第一代產品，分子量約為80萬，蛋白含量在0．5％左右。第二代產品分量約為120萬，蛋白含量小於1.0％。目前第三代產品的分子量大於200萬，更有600萬者，其臨床應用較前兩代更為安全有效。　　

現在臨床上常用的透明質酸鈉有：

（1） 施沛特（SOFAsT）分子量為150～250萬

（2） 阿爾治（ARTZ）分子量為60～l20萬

（3） 海蘭（Synvisc）分子量為600萬

（4） 國產醫用透明質酸鈉（其勝生物製劑公司）分子量為160萬。

目前透明質酸鈉的價格還比較昂貴，國內臨床應用有一定限制。相信隨著社會經濟的發展，生產能力的提高，透明質酸鈉的應用必將有著廣闊的前景。

5　結語　　骨關節炎是一個複雜的病理過程，涉及到膠原的代謝、軟骨細胞與基質間諸多因素的影響。透明質酸只是諸多因素中比較重要的影響因素之一，具體有關的作用機制亟待進一步的研究。可以預見，透明質酸在骨關節炎方面將會有更多的發現。

作者簡介：鄭昱新(1972-)，男(漢族)，湖北黃陂人，醫師

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