肱骨外上髁炎（網球肘）的封閉治療

一、定義肱骨外上髁炎又稱網球肘，橈側伸腕肌腱勞損，或伸腕肌腱附著點扭傷、肱橈滑囊炎，又可稱為肱骨外上髁症候群。由於急性、慢性損傷造成肱骨外上髁周圍軟組織的創傷性無菌性炎症。

二、發病特點

與職業有密切關係，特別是發生於經常作旋轉前臂和伸屈肘、腕關節的勞動者。多為家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工、運動員。

三、解剖

肱骨下端兩側之隆起部為內、外上髁，內上髁為前臂屈肌總腱附著部，外上髁為前臂伸肌總腱附著部。此處是肱撓肌、撓側腕長伸肌、撓側腕短伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、尺側腕伸肌、旋後肌的起點。

四、發病病因及病理表現

病因本病發病可因急性扭傷或拉傷而引起，但多數患者發病緩慢，一般無明顯外傷史，多見於需反覆作前臂旋轉、用力伸腕的成年人。亦可由於前臂在旋前位時，腕關節的反覆背伸活動，肱骨外上髁附著處的伸腕肌腱過度受牽拉，而發生勞損或扭傷。

病理表現1、由於反覆損傷，腱纖維的肱骨外上髁部發生撕裂、出血，形成骨膜下血腫，繼而機化、骨化，導致骨膜炎，產生肱骨外上髁骨質增生（多呈一銳邊或結節狀）。

病理組織切片檢查，為透明樣變性缺血，故又稱缺血性炎症。有時伴有關節囊撕裂，關節滑膜因長期受肌肉的牽拉刺激，而增生變厚。2、伸肌腱附著點發生撕裂。3、環狀韌帶的創傷性炎症或纖維組織炎4、肱橈關節與伸肌總腱滑囊炎。5、肱橈關節滑膜被肱骨與橈骨小頭嵌擠引起的炎症。6、亦可發生肱橈韌帶鬆弛、橈尺近端關節輕度分離，致橈骨小頭脫位。這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。

五、臨床表現

1、肘關節外側疼痛，旋前時加重。尤其在旋轉背伸、提、拉、端、推等動作時更為劇烈，同時沿伸腕肌向下放射。初期常感覺傷肢疼痛乏力，逐漸發生肘外側疼痛，多隨運動量的增加而加重。在重複損傷動作時，疼痛亦加重（其疼痛性質為酸痛或刺痛）。

2、勞累後加重，休息後緩解。

3、前臂旋轉及握物無力，甚至持物墜落。

六、體征及體格檢查

1、肱骨外上髁肱骨外上髁後外側、肱橈關節間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點，亦可觸及前臂上段橈側的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。有時可在肱骨外上髁處摸到骨質增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。

2、Mills試驗陽性前臂稍彎曲，手半握拳，腕關節盡量屈曲，然後將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時，肱橈關節的外側發生疼痛者，即為陽性。

3、伸肌抗阻力試驗陽性患者握拳屈腕，檢查者以手按壓患者手背，令患者抗阻力伸腕，如肘外側疼痛者為陽性。

4、X線檢查　偶可顯示骨膜不規則，或骨膜外有少量鈣化點出現。

七、封閉治療

封閉療法是利用利多卡因、普魯卡因、羅哌卡因等麻醉藥物，配合類固醇藥物注射到疼痛的部位來消除炎症、解除疼痛的一種治療方法。其成功三要素包括正確的診斷、有效的藥物組成以及精湛的注射技巧。

1、適應證

經藥物、理療、手法等保守治療無效的嚴重疼痛，主要包括：腱鞘炎，周圍神經卡壓性疾病，肩關節疼痛（肩周炎，撞擊綜合征，肩袖撒裂，網上肌肌腱炎），肌肉起止點及韌帶勞損，腰背疼痛，滑膜炎及各種骨關節炎等。

2、禁忌證

（1）患者不接受局部封閉治療及對此治療十分擔心者。（2）疼痛部位可能為感染所致。（3）注射部位存在感染或全身慢性感染未控制。（4）存在明顯出血傾向或凝血功能異常。（5）存在嚴重的高血壓或糖尿病中史，病情危重或不穩定。（6）腎上腺皮質激素禁忌應用或對激素及麻藥過敏者。（7）痛點附近骨或軟骨存在病理性病變，如骨腫瘤。（8）孕婦及哺乳期婦女慎用。

3、操作程序

（1）治療前準備向患者說明治療目的及取得配合，並保持身體放鬆，避免飽餐或空腹。（2）充分暴露穿刺部位，明確體表解剖部位並標記穿刺點。（3）對藥物進行配比及抽取。（4）注射部位常規皮膚消毒，一般使用碘伏。（5）明確穿刺注射部位，確認體位是否正確及暴露是否充分，按操作步驟進行刺入，回抽無血、無氣。（6）緩慢注入藥物。（7）注射完成後迅速拔出注射針，局部稍壓迫避免出血。

4、副作用及注意事項

（1）副作用：

（1）注射後短期內出現局部明顯疼痛，必要時需要給予止痛藥物輔助治療。（2）長期大量使用後會出現皮質激素的副作用，如向心性肥胖，體形改變，皮膚多毛，甚至使女性患者長出鬍鬚；並可導致人體抗感染能力下降，傷口癒合速度減慢。（3）重胃腸潰瘍，誘發高血壓、精神病、骨質疏鬆、股骨頭無菌性壞死等。這也是長期、大劑量反覆應用後才出現的現象。（4）局麻藥物使用後，少數患者出現頭暈、頭暈、行走不穩等癥狀。

（2）注意事項

（1）穿刺過程中應觀察患者有無不適，便於及早發現過敏或其它意外。（2）操作者應對體表及穿刺部位解剖非常熟悉。（3）局部出血、疼痛、損傷注射部位的血管或神經損傷常可由注射不當引起。少數患者可出現感染、暈針。（5）注射中不應該有明顯阻力感，如有阻力感應停止藥物注入，再次確認注射部位的準確性。

4、常用藥物及注射類型

（1）、注射藥物一般為腎上腺皮質激素和局部麻醉劑配合使用。

①復方倍他米松1ml+0.5%布比卡因2ml+生理鹽水1ml；②曲安奈德2ml+0.5%布比卡因2ml。

（2)、注射器可選用5-10ml容量注射進行注射。

注射方法：患者曲肘至90°，在肱骨外上髁處找到明顯壓痛點，局部徹底消毒後，垂直進針達骨膜，再將針頭退出約0.5mm，注入封閉液0.3～0.5ml。然後以注射點為中心，分別向上、向下，向左、向右傾斜60°進針約0.5cm注入封閉液0.3～0.5ml，讓藥液充分彌散到肱骨外上髁肌筋膜內，如下圖所示。

【參考資料】

1(美)BruceCarlAnderson原著崔賡，唐佩福，孫改生主譯《門診骨科基礎治療學》

2張光武主編的《常見骨關節疾病封閉療法》