胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術

胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術

【名稱】

胸腰椎骨折脊髓損傷前路減壓術（Anterior Decompression for Thoracolumbar Fracture with Spinal Cord Injury ）

【概述】

胸腰椎骨折或骨折脫位造成的脊髓功能障礙，除外力直接導致的原發性脊髓損傷和傷後迅速發生的脊髓中心性出血壞死的繼發性損傷外，還存在有移位的椎體、壓縮椎體的後上角、粉碎骨折片以及突入椎管內的髓核組織等壓迫物所致的功能障礙，切除這些壓迫物，仍可獲得一定的神經功能恢復。長期以來，大宗臨床資料表明，閉合性脊柱複位和椎板切除術後，脊髓功能改善率平均為20％左右，療效不夠理想。因為，椎板切除術是靠脊髓後移來緩解受壓，而前方壓迫物仍然存在並起壓迫作用。故這種間接減壓效果有限，而且也增加脊柱後突畸形。近年來許多作者經驗證明，直接切除脊髓前方的壓迫物，可獲得更多的神經功能恢復。許多椎板切除減壓後無效的截癱病人，經切除脊髓前方的壓迫物後，獲得了神經功能恢復。切除脊髓前方的壓迫物是從20世紀40年代脊柱結核病灶清除和50年代胸椎間盤突出切除術開始的，其療效已為眾所公認。而用於胸腰椎骨折截癱病人是Tailor 1971年報告的，以後，Paul（1975），Larson等（1976）相繼報告，許多截癱病人獲得了較好的神經功能恢復。段國升等於1976年唐山地震時在山東一些醫院中開展了此項手術，獲得較好療效。目前，此項手術國內外開展更加普遍。儘管在手術入路名稱上和切除骨質的範圍有所不同，但都是從背部中線或中線旁做切口，由椎管後側、外側繞到椎體的後部即椎管的前壁，切除脊髓前方的壓迫性組織，故均屬於脊髓前方的減壓。Schnee等（1997）和Resnic等（1998）的經驗均證明此手術有較好療效。在手術入路上，根據切除椎骨的部位和範圍的不同，有前外側入路、外側入路、後外側入路和經椎弓根入路等不同名稱（圖1A、B）。

圖1　胸腰段脊髓損傷前方減壓的各種手術入路（斜線部分為骨質切除範圍）1－前外側入路；2－椎弓根入路；3－外側入路；4－後外側入路

【適應證】

（1）胸腰椎椎體壓縮性骨折，椎體後上角和突入椎管內的髓核組織壓迫脊髓，臨床表現為不全性神經功能損害者。（2）胸腰椎骨折或骨折脫位，脫位程度不超過椎體前後徑的1/3，估計脊髓處於受壓狀態，臨床雖表現為完全性神經功能損害，前路減壓術後仍有可能獲得神經功能恢復者。（3）腰椎骨折或骨折脫位，圓錐和馬尾神經損傷和受壓，雖表現為完全性神經功能損害，但馬尾神經受壓解除後，神經功能恢復的可能性較大者。

【禁忌證】

胸腰椎骨折脫位，脫位程度超過椎體前後徑的1/2以上，臨床表現為完全性神經功能損害，估計脊髓已完全橫斷者。

【術前準備】

（1）同「椎板切除術」。（2）術中需植骨者，應行一側髂骨取骨的皮膚準備。

【麻醉與體位】

採用氣管內插管全身麻醉。一般取右側卧位，腰下墊軟枕。手術從左側椎旁進入；如脊髓右側受壓明顯，可取左側卧位，經右側椎旁進入。

【手術步驟】

（1）皮膚切口：以骨折椎體為中心，在左側或右側背中線旁6cm處做10~12cm縱行或折向末肋的「L」形切口（圖2）。（2）胸腰段骨折椎體的定位：將骨筋膜縱行切開，椎旁肌牽向內側，首先摸清第12肋，藉此即可確定胸腰段各脊椎的位置。如為第1腰椎壓縮性骨折造成的截癱，脊髓馬尾神經受壓則來自第1腰椎壓縮椎體的後上角和胸₁₂至腰₁之間的突出或破裂的椎間盤組織，借脊柱X線平片，脊髓造影和MRI檢查可得到清楚的顯示。（3）肋骨和橫突切除顯露壓迫物：如為腰₁壓縮性骨折，應切除第12肋骨的近側段，包括肋骨頭和頸，切除胸₁₂和腰₁的橫突。在肋下緣軟組織內找到第12肋間神經和伴行血管，向其近側遊離到椎間孔。如為胸₁₂椎體壓縮骨折，則應切除第11肋骨近側段，以及胸₁₁和胸₁₂橫突，沿第11肋間神經和其伴行血管追尋到椎間孔。如為腰₂壓縮骨折，應切除腰₁和腰₂橫突，沿第1腰神經追尋到椎間孔。沿椎間孔下緣，剝開骨折脊椎的椎弓根骨膜，以高速微型鑽或圓鑿切除椎弓根，顯露出硬脊膜囊的外側部。在硬脊膜囊的前方顯露出壓縮椎體的後上角和突入椎管內的髓核組織，硬脊膜囊和其中的圓錐、馬尾神經被擠壓後移（圖3）。（4）切除壓迫骨質和髓核組織：確定壓縮椎體後上角或其後部的切除範圍，以高速微型鑽或骨鑿切除突入椎管內構成壓迫的椎體骨質，以恢復原有的椎管輪廓；以髓核鉗和刮匙切除突入椎管內的髓核組織，使硬脊膜囊和其中的脊髓和馬尾神經得到充分減壓。椎體骨質出血以骨蠟止血。（5）椎體骨融合術：沿骨折椎體和其上下相鄰椎體的側面剝開軟組織，將胸₁₂、腰₁和腰₂椎體側面做成縱行骨槽，取髂骨、肋骨或骨庫骨置入骨槽內，行椎體融合術（圖4A、B）。一些作者分別採用鋼板、哈氏棒或椎弓根螺釘等固定方法。對於陳舊性骨折骨痂形成良好，脊椎骨質切除不多，不影響脊柱穩定性時，亦可不做骨融合。（6）切口縫合：椎旁肌、深筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。

　　　　　　　　　　　　　　圖2

　　　　圖3　箭頭示入路，斜線部分示骨質切除範圍

　　　　　　　　　　　　　　圖4

【術中注意要點】

（1）切除椎管內骨性壓迫物時，注意不損傷硬脊膜，不過分牽拉或壓迫硬脊膜囊，防止加重脊髓損傷。（2）徹底切除椎管內尤其是中線對側的壓迫物，達到充分減壓，必要時在手術顯微鏡下操作。（3）胸椎骨折手術中，當剝離肋骨骨膜和切除肋骨時,要注意保護好胸膜。一旦胸膜破開，可用鹽水紗布覆蓋，手術將結束關閉傷口，當縫合胸膜破口時，由麻醉師將肺膨起排出胸腔內氣體，並胸腔內置管，行胸腔閉式引流。

【術後處理】

（1）同「脊髓手術後處理」。（2）行脊柱融合時，應卧床6~8周。

【主要併發症】

（1）同「椎板切除術」。（2）氣胸：少量時可自行吸收；呼吸困難和氣體量多時，可行胸穿或胸腔閉式引流。