社科院 | 朱恆鵬：對醫生回扣根源的九個回答

07-05

主頁菌語

2010年的天價蘆筍片事件一出，眾聲嘩然——治病救命的醫療行業竟然這麼黑？！幾天前，央視再次報道了普遍存在的回扣問題——六年過去了，溫故，知新不能！上了電視，甚至入了刑法，為啥問題就是解決不掉，癥結到底在哪？

近幾日，各種問題狂風暴雨般湧來，以下是中心主任朱恆鵬老師的對答，希望能回應大家的困惑，也歡迎各位參與討論。在患者多吃好多葯的同時，醫療行業的發展，都吃錯了哪些「葯」，請看以下分解。

朱恆鵬

中國社科院公共政策研究中心主任

為什麼藥品回扣屢禁不止？

醫生和醫院吃藥品回扣已經是常態。關於原因，絕大部分人的因果關係鏈條是這樣的：

首先，藥品回扣成為常態，其前提是葯價虛高，否則根本不可能有回扣空間。

其次，醫院和醫生之所以採購和處方價格虛高的藥品，是因為醫療服務價格太低，不通過虛高葯價養醫（養醫院和養醫生），醫院無法生存。

再次，醫療服務價格之所以太低，是因為政府的價格管制，行政定價定得太低。

結論是什麼呢？看起來好清晰，也好簡單：

1）政府別管制醫療服務價格，你又管不好，何必要管？

2）增加財政投入，財政給醫院和醫生補足，他們就不會以葯養醫了，就不會拿藥品回扣了。

實際上，這個邏輯是似是而非、經不起推敲的。我們從頭開始抽絲剝繭地分析一下：

>>>問<<<

葯價虛高、回扣泛濫的原因到底是什麼？

葯價，本來僅僅是藥品的價格，這就是國外的情況。但是，中國的葯價中混雜了另一個東西，就是醫生（醫療服務）的價格。簡言之，為何中國葯價「虛」高？「虛」高的這一部分就是醫生的價格，或者說醫療服務的價格，體現為回扣。

問題是，為何醫生的價格不直接體現在醫療服務價格中，非要混在葯價中？上面的邏輯說了，因為政府行政定價把醫療服務價格定得太低。那我們首先應該追問一句：政府為何要管制醫療服務價格？道理很簡單，因為中國是公醫體制。

和美國不同，中國的高等教育是公立教育，醫學生大部分學習培訓費用是財政掏錢。中國絕大部分醫療機構是公立醫療機構，醫院所佔土地由政府無償劃撥，所需建築和設備由財政投資（至少京上廣深是這樣）。政府給了公立醫院壟斷經營執照。醫生部分工資財政支付，醫生的退休金財政支付（同樣，至少京上廣深做到了這一點）。很顯然，在這麼多醫療服務成本由政府承擔的情況下，政府當然不能再讓醫院和醫生自主定價。

這是為什麼？最基本的經濟學原理告訴我們：定價機制決定於資源配置機制。有什麼樣的資源配置機制，就必然有什麼樣的定價機制。醫生是自由流動的自由執業者，醫生的價格（薪酬）或者說醫療服務價格就會由市場決定。醫生是由行政配置的（行政決定公立機構和編製的數量），醫生的價格即薪酬就是行政定價。

因此，既然醫生不是自由流動的自由執業者，醫生的價格就不會是競爭性市場價。政府養著醫生還賦予公醫行政壟斷地位，怎麼可能讓你自由定價？

問題是，公立醫院及其醫生有市場勢力，或者說市場壟斷力，市場勢力就是定價權。政府管住了醫療服務價格，卻管不住醫生開藥。於是乎，醫生就把這個市場定價權轉移到葯價中去了。

到現在，大部分人還沒有意識到問題的根源在公醫體制上，還在那裡批評政府價格管制不當，根本沒有說到點子上。

>>>問<<<

其他國家比如英國也有公立醫院，為什麼他們沒有出現回扣現象？

其他國家比如英國有公立醫院，卻沒有公立醫生（事業編身份的醫生），沒有公醫體制。人家的醫生都是自由執業者，公立醫院僅僅是作為和民營醫院一樣平等的僱主，在市場上僱傭醫生。比如，市場上，趙醫生自己開診所，一年起早貪黑收入30萬元；到私立醫院工作朝九晚五，私營老闆給他開25萬元；公立醫院打算聘他，如果談工資待遇：「趙大夫，到我們公立醫院來工作吧，一年20萬，收入是比私立醫院低一些，但是沒有失業之虞啊，你也知道公立醫院嘛，幹活沒那麼辛苦，我們可不像資本家那樣壓榨你！一年休假比私立醫院多，政府給的養老保險很不錯，來不來啊？」簡言之，政府如何確定醫生的收入？參照市場價！低於市場價太多，公立醫院招不到醫生，就必須提高。就這麼簡單，這樣定，納稅人也提不出意見，大家都能接受。

>>>問<<<

很多醫生認為以葯養醫、回扣泛濫的原因是政府投入太少了，對不對？

如果認為政府財政投入少了，那應該問一個問題：財政投入多少才合理？現在的實際情況是：城鎮職工一年繳納一萬億的醫療保險，基本都支付給了醫院，城鄉居民繳納大約五千億醫保，其中財政補貼三千多億，這也都支付給了醫院。財政每年還補貼給公立醫療機構四五千億，財政為老幹部和部分機關事業單位職工每年還支付幾百億醫療費用，財政投入和大家繳納的醫療保險費，一年加起來有兩萬多億，還不夠嗎？財政的錢來自大家交的稅，不是天上掉下來的。談財政投入，要想想我們繳納了多少錢，國家又有多少錢呢？

>>>問<<<

可是醫生還是覺得工資太低，有種說法「N次醫改，政府最該改的地方——醫務人員的薪酬——絲毫沒有變化」，這個說法對嗎？

公立醫院的醫生，現在合法的收入已經是同學歷、同資歷的公務員和老師的3倍以上了，比如北京，一個部委的處級幹部的月收入也就六千多元，一個主任醫副主任醫的月收入怎麼也有兩萬左右。有沒有「變化」，看合法收入的數字就很清楚。比如高中同學，同時參加高考，你考上了北大中文系，畢業去中學當老師，年薪15萬；他考上了北大醫學部，畢業去了北京三級醫院當醫生，年薪30萬，已經是同等學力的同學的兩倍多了，這樣看，還覺得醫生的工資低嗎？

>>>問<<<

可是醫生工作很辛苦啊！不是嗎？

公務員和教師也很辛苦。可能很多人不知道公務員加班加點是常態。一個醫生，早上送孩子去上學時，孩子的老師已經等在教室門口了；下午去學校接孩子時，孩子老師還在教室陪著孩子。老師不辛苦嗎？

>>>問<<<

可是國外醫生都是高收入的？

說國外醫生「都」是高收入，其實是一種以訛傳訛。咱們還是用數據說話，先不說國外了，就說中國台灣地區吧，台灣人均GDP2.2萬美元，台灣醫生平均收入大約在40多萬人民幣，高年資醫生也不過60萬左右，也就是說台灣醫生收入大約是人均GDP的2.5-4倍；北京人均GDP大約10萬人民幣，北京三級醫院醫生的合法收入平均在30萬以上，高年資醫生在60萬元以上，已經是人均GDP的3-6倍以上了，上海情況也是如此。你說是北京上海的醫生收入高，還是台灣的醫生收入高？要知道，台灣醫生的勞動強度也很大，不低於大陸。

再看看日本吧，日本2014年人均GDP3.62萬美元，醫生平均年收入在1000-1100萬日元之間，摺合人民幣是59-65萬元，大約是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本醫生相比，京滬醫生收入不能說低了。

>>>問<<<

醫生收入水平到底多高是合理的？

怎麼判斷合理與否？再打個比方，全北京就我一家可以賣白菜。白菜我賣多少錢群眾都覺得太貴！可是如果滿大街都是賣白菜的，你在朝陽問價3元一斤，到西城還是3元一斤，到海淀、到丰台、到通州都是3元一斤，你就認為3元一斤是合理的。到東城你發現有人賣4元一斤，你就會說他不合理。

同樣的，一個月給你開多少工資合理？滿中國就我一個僱主，我給你開多少工資你都認為我剝削你。可是滿大街都是醫院，你願意開診所也隨便，你自己開診所一年累死累活最多掙30萬元，王老闆問你跟著他一起干，一周休一天，一年24萬干不幹？李老闆問你到他那裡，一周休兩天，一年25萬元干不幹？公立醫院院長問你到公立醫院一年20萬，一周休兩天，一天朝九晚五不超過8小時，還給上五險一金，干不幹？哪個合理你自己比較就是了。

這就是合理的工資決定機制。這麼簡單的常識，竟然還會爭論這麼多年。

>>>問<<<

葯價虛高，醫院和醫生沒有責任，葯價都是政府定的，又不是醫院和醫生定的。這種說法合理嗎？

表面看是這樣，事實卻並非如此。最終的高葯價，就是由醫院和醫生決定的。為什麼？原因如下：

1）儘管葯價是政府制定的，比如最高零售價是發改委價格司制定的，政府集中招標的中標價是招標辦選定的，但是政府卻不會一種藥品只保留一個單價。以招標為例吧，一般同一種藥品至少讓三種檔次的葯中標。比如抗生素頭孢曲松，一般是如下三個藥品中標：原研葯中標價70元左右，某個中檔葯中標價35元左右，某個國產仿製葯中標價1.24元，對90%的患者這三個藥品療效是一樣的（原研葯已經過了專利期，另外兩種是仿製葯）。但是，醫生一般只處方那個35元的頭孢曲松，因為這個藥品回扣大，那麼最終患者支付的頭孢曲松價格就是35元而不是那個1.24元。這樣看看，葯價到底是政府定的還是醫生定的？答案是：掛牌價是政府定的，實際支付價是醫生確定的。

2）藥品的中標價是誰定的？招標辦？不是。中標價是專家組定的，而專家組是由三甲醫院主管葯事的副院長、藥劑科主任、主要的科室主任組成。中標的葯價，其實是這些院長和醫生定的。

我們並非是把葯價虛高完全歸因於醫生。葯價虛高的根源當然是體制。但是醫生說虛高葯價自己無責，卻不符合事實。

再補充一個真實的故事吧。上海的藥品招標工作現在改由社保局負責。為了穩妥推進，上海社保局沒有大動干戈重新招標，而是挑選了前幾年處方量很大的幾個高價藥品進行了單獨談判，大幅度降低了藥品採購價，結果呢？這些去年醫生還大量處方的藥品，今年葯價大幅度下降後處方量也大幅度下降。自然，相關政府部門非常惱火，原因大家心知肚明。

>>>問<<<

您也不要僅僅是主張廢除醫生的事業編，僅僅主張推進醫生自由執業，您應該從普通醫務人員的角度來分析一下某些政府部門、以及公立醫院的院長，是如何依附這種公立單位體制獲利，並最終成為現行體制的維護者，成為建立合理的醫療體制障礙的？

我理解你們的意思，但問題的核心就是醫生的公醫身份，也就是事業編製身份問題。道理其實很簡單，如果醫生沒有了事業編，醫生開始自由流動了，局長們、處長們、院長們也就不會擁有那麼大的行政權力了。你們看，現在記者和編輯大部分沒有事業編身份了，自由流動了。儘管媒體的主編和社長還有行政級別，還是政府任命的，但是他們就沒有衛生系統官員和院長那麼大的行政權力，如果他們耍橫，有水平的記者和編輯就會跑路，「此處不留爺，自有留爺處」，誰還受你那窩囊氣？打個比方吧，如果甄嬛們能夠自由流動，能夠離婚離開皇宮，皇帝和皇后還橫得起來嗎？

道理就這麼簡單。