中醫火神派醫案新選之【莊嚴醫案】

【莊嚴醫案】 莊嚴，1971年生，福建省大田縣中醫院副主任醫師，曾師從著名傷寒學家黃煌教授，傷寒功底頗深。近年系統研究鄭欽安醫書，著有《姜附劑臨證經驗談》一書，本節案例即選自該書。擅用姜、附、桂等葯扶陽，勤于思考，附子用量並不主張概用大劑，一般以10g、15g、20g為常用劑量，個別寒實證可加至100g以上。 庄氏對四逆湯中炙甘草用量應該多於附子頗有體會，特摘錄如下： 「真陽浮越，多上熱下寒，外熱里寒。甘草可補中而緩急，此方用之，一使陽氣守於下焦，止於中宮而不過於升騰；二助藥力持久釋放，以免曇花一現。」 「炙甘草在四逆湯中的作用可以概括為以下幾個方面：一是緩藥性；二是固中焦；三是伏火趨於下焦，讓藥力作用持續；四是潛火歸原不至於炎上；五是解藥毒。不少醫家認為甘草和姜可以解附子之毒性，我的看法是排除附子的應用藥不對症，其他副作用的產生是因為藥量過大的壯火食氣，或是配伍或是藥量比有誤，或是盲目服用生附子。如是解毒，為何乾薑附子湯和白通湯中用生附子反不用甘草?所以說強調解毒作用過於牽強。所以，炙甘草伏火既可以伏經由姜附激發出來的元氣，又可伏越位之相火；所以四逆湯原方不加味用於相火不位證也可為功。」 「重用炙甘草的好處在於：一是變烈焰為溫照持久之火；二是使藥力能直接作用於下焦，從最深之底寒或陳寒入手祛寒於外，而非僅先祛上中焦之寒；於是減少姜附的用量但藥效不減，甚則反增；四是減少因盲目加大姜附用量而發生中毒的概率和壯火食氣的可能；五是不必久煎先煎附子，取其氣又有伏火之用，還可省時不費事。」 「四逆湯若不用甘草，則附子、乾薑大熱辛散，升騰外透，非但不能回陽，反而有驅逐元氣，助桀為虐之嫌！若少用亦可加重元陽外脫煩熱之症。觀四逆湯中甘草之用量，自可明也!」觀其文意，臨證應用四逆湯於真陽浮越時，炙甘草為君和用量宜大理所必須。那（么）是否用於陰寒內盛而無明顯相火不位證，也可以少用炙甘草，重用姜附呢？「改炙甘草為君葯後，我發現臨證不論是治寒實證還是虛寒證都可以減少姜附的用量，且排病反應較前重用姜附之後明顯變緩，胃腸道的排病反應都最先出現，療程反而縮短。」

1．咳嗽——四逆湯 庄某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而無味，人困而嗜睡二便正常，脈見寸關浮略弦，尺部沉弦，重按無力。處予四逆湯： 炙甘草20g，乾薑15g，附子10g。前後共服4劑。諸症全消。 原按：既往治療相同病症，拘泥於痰多一證，或加二陳湯或合苓桂術甘湯、半夏厚朴湯，也曾加用姜辛味，效果反不如此次快捷、徹底。 點評：鄭欽安曰：「外感內傷，皆本此一元有損耳。」「病有萬端，亦非數十條可盡，學者即在這點元氣上探求盈虛出入消息，雖千萬病情，亦不能出其範圍」(《醫法圓通·卷三》)。「仲景立法，只在這先天之元陰、元陽上探取盛衰，不專在後天之五行生剋上追求。附子、大黃，誠陰陽二證之大柱腳也」(《醫理真傳·卷二》）。「治之但扶其真元，內外兩邪皆能絕滅，是不治邪而實以治邪……握要之法也。」庄氏此案除主症咳嗽外，見有「人困而嗜睡」之症，已顯陽神不足之象，因而徑予四逆湯，驗證了火神派「治之但扶其真元」理論的正確性。 庄氏用四逆湯，炙甘草劑量恆多於附子，無論附子劑量大小，理由已如前述。

2．咳嗽———四逆湯 陳某，男，32歲，咳嗽1周。此前已輸液3天(抗生素和雙黃連注射液)，痰量由多變少，咳嗽反而加劇。黃芪體質外觀。本地連續多日陰雨，氣溫不高，但患者從一樓走至二樓，已見其頭臉汗出津津，汗珠子呈豆粒大，手臂濕漉漉的。詢知平素汗不多，病後才現此症(準確地說應是用了抗生素和雙黃連後致寒積加重虛陽外越)。無明顯畏寒惡風之症，咽癢即乾咳，飲食正常，夜寐劇咳難以安眠，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈取在中部，弦緊之象著，重按則空。處方： 炙甘草30g，乾薑20g，炮附子10g，1劑。 第二天就診，患者從一樓至二樓已不見汗出，汗出明顯減少，咳已去十之八九，大便稍溏，便前臍下腹部微痛，弦緊之脈變緩，續以前方2劑。已愈。

3．咳嗽——四逆湯加肉桂 程某，女，32歲。因血管神經性頭痛在我處治療，服用10帖緩解停葯。但反覆發作，下決心連續服藥治療。服用當歸四逆理中沖劑10帖出現咳嗽，電話問診改以小青龍湯，服用4劑，咳嗽不減反加劇。刻診：咳嗽夜間為甚，白天緩解，陣咳，乾咳無痰，聲音洪亮，咳劇時面紅有熱感，兼見流淚，有氣上沖。口不幹，大便乾結如羊屎，日一行，量少；納可；雙足冰冷不易轉熱；流清涕，小便清；舌淡嫩而胖，苔薄白；脈寸浮緩，重按則無，關尺脈取在中部，有弦意。處方： 炙甘草25g，乾薑20g，附子lOg，肉桂15g。3劑。服後咳止。 點評：此案咳嗽與上案不同在於兼見面赤有熱，雙足冰冷，屬陽虛上浮，故加肉桂於四逆湯內。雖見「大便乾結如羊屎」，未予加藥顧及（而獲佳效），顯現「治之但扶其真元」之旨。 4．胸悶——四逆湯加肉桂 嚴某，女，37歲。陣發性胸悶，咽部不適，自覺有股氣上沖至咽喉部停在那裡，氣喘不上來，喜嘆氣後方舒。此次無明顯誘因再次發作，兼見輕咳，無痰，大便粘，口不幹，小便黃。每每生大氣後感覺似要堵住，近幾日腹脹。舌淡紅嫩，苔薄白，脈寸關取在中部，寸弱關弦，尺沉弱細無力。處方： 炙甘草20g，乾薑15g，附子10g，肉桂6g。3劑。即愈。此後因此病多次就診，或3劑或6劑解決。

5．便血——四逆湯加肉桂 林某，男，68歲。麻黃體質外觀。大便有鮮血滴出l周。自服生地、熟地煎劑不效。便後出血，血色鮮紅，量不多，曾到縣醫院檢查診為內痔，服用痔根斷無效。形體壯實，腹凸硬滿，手足常溫，自言一冬下來手足都是熱乎乎的。長期大便日行三四次，不成形，味不臭，納可寐安。舌淡胖嫩苔薄白，脈浮弦，稍重按則空。辨為陰寒內盛，相火外越。處方： 炙甘草20g，乾薑15g，附子10g，肉桂6g。3劑。 3天後複診，患者訴服藥第二天血就止了，矢氣增多，大便次數減少。上方去肉桂。6劑。

6．咽痛、發熱——四逆湯加肉桂／四逆湯 杜某，男，19歲。電話求診：發燒，體溫37.4℃，渾身發燙，臉稍紅，兩顴紅明顯，雙足熱，人疲軟不堪。咽部劇痛，後腦勺及背部酸痛。不咳，無畏冷。上述癥狀於午後開始出現。中午時喜喝水，飲水多。處方： 炙甘草25g，乾薑20g，附子15g，肉桂10g。3劑。冷水煎開即可，l劑煎3次。 患者於下午17時40分吃一次，晚19時電話訴咽喉更痛，後腦及背部疼痛加劇。痰多色黃稠夾有血絲。囑另取一帖去肉桂，於晚上22時30分、午夜2時和凌晨5時各服1次，服後於0時、2時和5時各出一身汗，口乾明顯，飲水多。次早後腦及後背酸痛完全緩解，熱退。大便未排，精神可，無疲軟之象。此後原方不變，前後共服5天，每日稀溏便2-3次，咽部劇痛漸減，直至第5天大便成形，痰少而完全緩解。 點評：此證雖無舌脈可憑，分析發病急，發熱、咽痛伴頭身痛，雖無畏冷，亦當屬表證；顴紅似為陽虛上浮之象，疲軟可視為正虛，合而觀之，可判為陽虛受邪，若以編者處治，可能投以麻辛附子湯加味。庄氏則予四逆湯，專意於回陽救逆，服後能以汗解，予人啟迪。其用附子「冷水煎開即可」，雖然劑量不大，亦別具一格。

7．發熱——四逆湯加肉桂 黃某，女，9歲。2006年1月1日就診：放學小跑回家，汗出濕衣，洗澡水涼，至半夜發燒。現症見：體溫39.8℃，臉色白稍紅，額頭不甚熱，手心稍熱，大腿燙，足溫，輕咳，舌質淡胖苔白。證屬陽虛感寒，治宜溫陽散寒，方用四逆湯加味： 附子6g，乾薑5g，炙甘草10g，肉桂6g。3劑，水煎服。隔1個半小時服藥一次。 二診：服藥後體溫降至38.7℃，調整處方： 附子6g，乾薑5g，炙甘草10g。5劑，每隔2-3小時服藥一次，l劑煎3次。 1月3日：體溫降至37.7℃。繼服前方，日服4次。 1月4日：體溫降至36.9℃，一夜安眠，仍未排便。改用附子理小丸，早晚各1丸，連服5天，大便順暢。

8.發熱——四逆湯加桂枝 黃某，男，2.5歲。2005年12月5日下午就診：思兒今早發燒，無咳嗽、鼻塞、流涕，無吐瀉。體溫38.5℃，臉頰紅，手足不熱，無明顯汗出，大便2日末排，舌質淡嫩，脈不浮。夜寐時手足易熱。處方： 炙甘草10g，乾薑5g，附子6g，桂枝8g。2劑，水煎開2分鐘即可，煎1次分2次喝，每隔2-3個小時服一次，1劑煎3次。 當晚21時多體溫逐漸下降，恢復正常，次早體溫未升，仍未排便，囑服藥至排出溏便方告全功，否則可能熱復。

9．泄瀉——四逆湯加肉桂 患者為上案黃某之母，因吐瀉而求診。正值經期最後一天，傍晚在陽台手洗衣服後出現吐瀉。桂枝體質外觀，形體瘦小，臉色無華，瀉如水樣，不臭；口渴飲水不多，小便不黃，手足冷，舌淡嫩，脈沉而微弱。處方： 炙甘草10g，乾薑5g，附子6g，肉桂5g。2劑，泡服，每隔2小時服一次，吐瀉減則服藥時間適當延長。即愈。

10．失眠——四逆湯加肉桂 姚某，女，40歲。反覆失眠20餘年，加重10餘天。患者在12歲時發高燒10餘日，繼則便秘，經輸液治療，熱退後出現失眠，時作時愈。此次因上夜班三班倒，出現失眠10餘日。徹夜不得入睡，迷迷糊糊，思緒紛紜，心煩，膽小，喜人陪同。頭重，雙足較手涼冷；大便稀溏，完谷不化，每日於凌晨4時如廁。有痰不多色白粘，納可；夜寐雙足不易轉熱，臉紅，自覺發燙；口咽干欲飲水，飲水不多。形體虛腫，腹部鬆軟，黃芪體質外觀。夏天易汗、黃汗，頭面易於出汗。舌淡胖，苔水滑，脈寸浮，關中取略弦，尺脈沉弱。處方： 炙甘草30g，乾薑25g，附子20g，肉桂6g。3劑，水煎服。3劑後即得安睡，但大便沒有改善。 點評：久病失眠，參以便溏、足涼麵赤以及舌脈。當屬陽虛神（當為「上」）浮，《內經》雲「陽氣者，煩勞則張」是也。處以四逆湯加肉桂，未用一味安神之葯，竟然「3劑後即得安睡」，信是高手。

11．發熱——當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯/四逆湯 某女，16歲。發燒咽痛3天，服抗生素和清熱解毒中成藥，效果不顯。現發燒，體溫38.5℃，汗出多，咽部疼痛，口苦口乾欲飲冷。口中呼熱氣，渾身覺得發燙難忍，噁心欲嘔，納呆，二便無異常。舌略淡紅苔薄黃，舌面濕潤，脈取在中部弦，沉取無力。無畏寒，四肢厥冷。查見咽喉充血明顯，雙側扁桃體不腫而色紅，上附有黃膿苔。 處方：當歸20g，桂枝20g，白芍20g，通草6g，細辛6g，炙甘草10g，紅棗12g，吳茱萸6g，生薑5片。1劑。 次日體溫降至正常，咽痛稍減，多汗、口苦、口乾欲飲冷之症已除，口中反覺淡而無味，大便稍溏，舌脈同前。續以上方l劑。 第3天咽痛明顯減輕，咽部和雙側扁桃體色紅已不甚，黃膿苔消失。但咽癢咳嗽，咳勢甚劇。告知患者咳嗽在今後幾天內會更加劇烈，配合中藥治療自會緩解，改以四逆湯2劑。複診訴咳嗽已緩，繼以四逆湯2劑代茶飲，後未再診。 點評：此證先畏寒，後發燒，咽痛，口苦，噁心欲嘔，納呆，明似少陽證，同時見有舌面濕潤，脈沉取無力，四肢厥冷等陰證之象，辨析起來介乎陰陽兩難之間。庄氏心得在於：「確定為三陰病，如果具體的證表現為小柴胡湯證的口苦咽干目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食者，均是以當歸四逆湯作為首選，有時但見一證即可，如往來寒熱，屢試而驗。」確為獨特經驗。此種局面臨床常見，庄氏經驗可供參考。

12.肛周膿腫——當歸四逆湯合四逆湯 陳某，男，14歲。3天前發燒經輸液治療，燒雖退出現肛周疼痛，肛檢發現：肛周7點位有一個3cm×3cm的膿腫，紅腫不堪，壓痛明顯，被動感不明顯，質地較硬，無瘡口。現症見步態瞞珊，表情痛苦，面色不華，大便3天未排，手足厥寒明顯，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細，尺部有緊象。證屬寒極化熱（此當為衍文，似為「證似寒極化熱」方妥），治宜溫陽通經，方用當歸四逆湯合四逆湯： 炮附子15g，乾薑15g，炙甘草15g，當歸30g，桂枝30g，白芍15g，細辛6g，通草6g，大棗25g。1劑。水煎服。囑服藥後，肛周疼痛加劇屬排病反應，不要用其他葯。服藥後，訴局部疼痛更甚。肛檢：肛周膿腫增大，顏色較紅，出現波動感，仍有明顯壓痛。上方加重附子30g，乾薑30g，1劑。並告說，病情可能加劇，只有這樣病情才好。 三診：第2天晚上出現高熱，局部疼痛難忍，痛哭一夜，第3天體溫自降，排1次質溏味臭量多的大便，疼痛緩解許多。肛檢：膿腫腫勢更甚，皮膚髮亮，並有多處呈暗紫色，波動感最明顯處有膿頭向外滲出膿液。用針頭刺破3處，流出膿液約有30ml。病頓減輕，體溫37.4℃。 四診：檢查肛周瘡口已收口，原方繼服。 五診：服藥到第5劑，出現臀部、陰莖、胸背痛癢，詢知患者1月前患疥瘡。現症見大便每天1次，質溏味臭，矢氣頻頻，腹中覺飢，納旺，痰多不易咯出，質稀色白，口苦不幹，四肢仍厥寒明顯，舌質淡紅而嫩，苔後部較黃厚，脈左右浮稍緊，但重按無力。仍用前方稍作出入，服後癢止病除。 點評：本例肛周膿腫，局部紅、腫、熱、痛，一派腫痛火形。全身卻是一派陰盛陽衰之象。因此，似不宜判為「寒極化熱」，而屬虛陽下泄，否則「治宜溫陽通經」就講不通了。 鄭欽安正是在《醫法圓通》「痔瘡」一節中說道：各種痔瘡， 「形象雖異，其源則同，不必細分，總在陽火、陰火判之而已」。說明痔瘡有由陰火而致者。 庄氏從全身著眼，以溫通之法促使膿汁外排。但外排過程中原來癥狀可能加重，是為熱葯排病反應，因預先已告之，故病人安然處之。鄭欽安關於「陽葯運行，陰邪化去」之認識，是其擅用附子的重要經驗。服用附子後，可能引起舊病發作。並予以治伏，此亦扶陽後一種常見局面，勿要驚慌，本案最後皮膚瘙癢，可為例證。

13．尿路感染——附子理中湯加味 游某，男，70歲。20天前出現尿痛，無尿頻、尿急，牽及右側腹股溝部疼痛，呈針刺樣和陣發性，夜間發作較頻。現症見：尿痛，形體消瘦，臉色黃暗，尿痛，納呆，大便不規律，一天2-3次或2-3天一次，質稀溏，咯痰量多色白質稠，不易入睡，睡後易醒，舌質淡胖苔薄白，脈浮取弦緊，重按則空。尿化驗無異常。證屬虛陽外越，治宜溫中回陽，方用附子理中湯加味： 炮附子15g，党參30g，肉桂10g，白朮60g，炙甘草30g，乾薑30g。2劑。水煎服，每天3劑。囑其尿痛加劇或是排膿，屬排病反應，不必驚慌。服藥1劑，從尿道排出黃色質稠味臭的膿性分泌物，立即複診，尿檢：潛血(+)，白細胞(++)；告以排病反應，繼續用藥。尿痛和尿道排膿癥狀緩解，痰明顯減少，腹中覺飢，矢氣頻頻。繼以上方2劑。 葯後小便恢復正常，納旺，痰已少；腹中知飢，大便每天1次，成形，夜寐易入睡。前方去肉桂，3劑。一切正常，食眠二便俱佳。

點評：鄭欽安說：「真氣衰於何部，內邪外邪即在此處竊發，治之但扶其真元，內外兩邪皆能所滅，是不治邪而實治邪也。」此證高年腎陽虧虛，一派陰象，虛陽下泄而致尿痛，亦為虛陽外越之一種表現。方用附子理中湯補先後天陽氣，未用一味通淋之葯而收效，是因「治之但扶其真元，內外兩邪皆能所滅，是不治邪而實治邪也。」確顯火神心法。服藥後從小便中排出膿液乃是邪從外出之表現，因預先告知，醫患合作，故以成功。