膝關節疼痛初步鑒別診斷（下）

溫馨提示：

1.「手指一點，手術專家馬上來！」——匯醫工程-手術會診平台。

進入請點擊，下拉菜單-今發現-手術會診。

2.本文為骨今中外作者原創，轉載須授權並註明出處。

接昨天上文：七、半月板檢查——仰卧位

有關半月板的檢查可分為兩類：擠壓試驗和研磨試驗。擠壓試驗的動作實際上在檢查膝關節側向穩定性時已經實施。比如在施加外翻應力檢查膝關節內側穩定性時，如果出現膝關節外側間隙的疼痛，則說明外側半月板的損傷，在施加內翻應力檢查膝關節外側穩定性時，如果出現膝關節內側間隙的疼痛，則說明內側半月板的損傷。研磨試驗——McMurray試驗：一手握住患側足，另一手置於關節間線，如果要檢查內側半月板，則先極度屈曲膝關節，外旋患側足並同時施以內翻應力，如果此時出現內側關節間隙的疼痛及彈響，則說明內側半月板後1/3的損傷，然後逐漸伸直膝關節，如果在屈膝90°時出現膝關節內側的疼痛和彈響，則說明內側半月板中1/3的損傷。如果要檢查外側半月板，則先極度屈曲膝關節，內旋患側足並同時施以外翻應力，如果此時出現外側關節間隙的疼痛及彈響，則說明外側半月板後1/3的損傷，然後逐漸伸直膝關節，如果在屈膝90°時出現膝關節外側的疼痛和彈響，則說明外側半月板中1/3的損傷。McMurray試驗實際上是對半月板損傷機制的一種重複，其中有幾點需要注意：一、該試驗對急性損傷敏感性高，但是特異性低；對陳舊性損傷，常常難以誘發出典型癥狀體征。二、該試驗對內側半月板敏感性高，對外側半月板敏感性低。三、在內外側半月板損傷的鑒別上，該試驗的準確率為85%。該試驗不能檢查半月板前角損傷。研磨試驗還有其他一些方式，但從敏感性和準確性方面講，還是以McMurray試驗佔優。

前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者坐於患側足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別於小腿內旋位、中立位、外旋位進行檢查。在內旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側韌帶結構；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在內旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查內側韌帶結構和前交叉韌帶。脛骨內旋時，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態，脛骨外旋時，交叉韌帶呈螺旋松解狀態。因此在正常情況下，脛骨內旋幅度較外旋幅度小，行前抽屜試驗時在內旋位脛骨前移幅度較在外旋位時小。在不同脛骨旋轉位置的前抽屜試驗除可以檢查前交叉韌帶外，可以間接檢查內外側韌帶複合結構的完整性。行前抽屜試驗檢查時有三個不便或缺點：首先，對於急性損傷的患者，由於關節內血腫等原因，患者常無法屈曲膝關節，因而不便於檢查；第二，在屈膝位進行前抽屜試驗時，由於半月板后角阻擋在股骨髁後部，常出現假陰性結果；第三，由於半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區分韌帶的完全斷裂、部分斷裂和無韌帶斷裂的關節囊鬆弛。後抽屜試驗：檢查方法基本上同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向後推移。在內旋位，內側韌帶結構緊張，主要檢查後交叉韌帶和和內側韌帶結構，在中立位，主要檢查後交叉韌帶，在外旋位，外側韌帶結構緊張，主要檢查外側韌帶結構和後交叉韌帶。後抽屜試驗是檢查後交叉韌帶損傷的最可靠的方法。

Lachman試驗就是屈膝30° 的前抽屜試驗，有三種不同的檢查方法。對於瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可進行檢查；對於大腿較粗的患者，不能夠用一隻手握持，讓患者仰卧，檢查者可屈曲自己的膝關節墊於大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢查；如果患者非常肥胖，一隻手不能握持小腿者，可使患者坐於檢查台邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側足，雙手抱小腿近段進行檢查。在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點。前交叉韌帶的終止點可以分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準確。比起前抽屜試驗，Lachman試驗有著明顯的優點。該試驗不但在陳舊性損傷時可以檢查，在急性損傷時也可以進行檢查；由於無半月板的干擾，檢查的陽性率明顯提高；可以準確檢查到韌帶的終止點。Lachman試驗陽性並伴有軟性終止點，說明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗陽性並伴有硬性終止點，說明前交叉韌帶部分損傷，或者單單關節囊韌帶鬆弛；Lachman試驗陰性肯定伴有硬性終止點，說明前交叉韌帶正常。

十、大腿周徑差別——仰卧位

於髕骨上緣近側四橫指處用軟尺進行檢查，並行雙側對比。也可以用手粗測。大腿周徑檢查主要指檢查股四頭肌的萎縮程度，特別是股內側肌的萎縮程度。該檢查是了解膝關節病變程度以及在手術後進行膝關節功能康復狀況監測的敏感指標。一些膝關節疾病，特別是兒童的膝關節疾病，常常僅表現為股四頭肌的萎縮，此項檢查則有助於診斷。髕骨上緣四橫指處是股內側肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內側肌萎縮程度影響最大。

腘繩肌緊張度：仰卧位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒有坐骨神經癥狀。長期腘繩肌緊張性活動可導致腘繩肌短縮，從而出現股二頭肌止點、鵝足和半膜肌止點癥狀，常與膝關節內癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助於鑒別。伸膝抗阻試驗：仰卧位，檢查者一手托患膝，讓患者做伸膝動作，另一手置於踝關節前側施以阻擋力。出現膝前疼痛則為陽性。伸膝抗阻試驗主要用來檢查伸膝裝置的勞損和髕股關節的退變，根據髕骨上緣、髕骨尖、髕韌帶部以及髕骨後等具體出現疼痛的部位可以進行進一步診斷。伸膝裝置的勞損可以在膝關節任何伸屈度進行檢查，髕股關節的退變則須在屈膝45°-90°時進行檢查。

股四頭肌緊張度：俯卧位，極度屈曲膝關節，正常情況下，足跟應能接觸臀部。若有股四頭肌緊張或者縮短，則不能接觸。長期股四頭肌緊張性活動可以導致股四頭肌攣縮，從而出現伸膝裝置勞損癥狀，股四頭肌緊張度檢查結合伸膝抗阻試驗可以診斷。屈膝抗阻檢查：俯卧位，讓患者做屈膝動作，於踝後施以阻擋力，出現腘繩肌止點疼痛為陽性。屈膝抗阻試驗結合腘繩肌緊張度檢查有助於診斷腘繩肌勞損。

點擊「講骨堂」下拉菜單，進入「骨今中外-講骨堂」，與數萬同道一起交流分享病例！！

↓↓↓↓↓↓↓↓

推薦閱讀：