胎兒生長受限的臨床處理

第一胎FGR的發生率為12.4%。第二胎和第一胎是否為FGR有關：第一胎是和不是FGR的情況下，第二胎髮生FGR的比例為20.1%和8.2%。第一胎FGR越嚴重，第二胎FGR的風險越高。

血清標記物和超聲預測FGR的準確性參見表1和表2。超聲檢查發現單臍動脈的比例為0.2-11%，而單臍動脈顯著增加FGR的風險（10.9% vs. 25.0%，OR 2.23, 95% CI 1.84-2.69）。回顧性研究中，帆狀動脈也增加低體重兒、SGA、早產、低Apgar評分（1分鐘、5分鐘）等風險。但是球拍狀胎盤則沒有這種風險。

表1. 早孕期和中孕期母親血清標記物用於預測FGR的準確性。

表2. 超聲診斷FGR的準確性。

宮底高度在正常體重的低危孕婦中是可靠的臨床監測工具，敏感性在35%-86%，但特異性高達96%。宮底高度低於孕周對應標準4 cm以上，要高度懷疑FGR。

超聲計算胎兒體重的公式很多，準確性相似（參見表2）。作者推薦應用體重小於10%位和腹圍小於5%位用於篩查，以減少診斷的假陰性，即使有些均質性小胎兒可能會被誤診。腹壁畸形（主要是腹裂）增加超聲檢查的誤差。

常見的病因學參見Box 1。一旦診斷FGR，就應判斷是否為均小型胎兒。應複習母親病史，檢查有無篩查或確診非整倍體的資料；還應檢查有無先天感染的表現（顱內或肝內鈣化灶，巨腦室）。如果懷疑先天感染，需要檢查母親血清的相關低度。必要時需要行羊水穿刺，判斷是否為整倍體，並行巨細胞病毒、弓形蟲的PCR檢查。遊離DNA檢查可用於不願行有創檢查的孕婦，但部分染色體異常目前無法以此技術檢出。

目前沒有理想的評估方案。對於FGR，作者推薦一周行兩次NST檢查和羊水評估（包括AFI和最大羊水深度）或基於胎齡的生物物理評分。並推薦行每周一次的臍動脈多普勒超聲檢查，一旦異常，再加做大腦中動脈和靜脈導管的多普勒檢查。

多普勒超聲的主要參數是S/D、阻力指數（RI）和搏動指數（PI），參見表3、圖1、圖2。在正常妊娠，臍動脈舒張末期壓力逐漸增加；但是有FGR和窒息風險的FGR胎兒中，這些指標均會增加。目前的證據認為，對於高危妊娠，臍動脈多普勒超聲檢測能夠降低圍產期死亡，但是不宜用於低危的、正常發育的胎兒。

大腦中動脈（MCA）多普勒常用於評估胎兒貧血，以及判斷FGR中「大腦保護效應」（brain sparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導致多普勒大腦-胎盤比例（腦動脈RI除以臍動脈RI）的降低。

臍靜脈（ductus venosus）是連接腹腔內臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特徵。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時靜脈流速消失或逆向，圍產結局更差，一周內胎死宮內的風險顯著增加。正常胎兒和死胎中出現臍靜脈逆流的比例有顯著差異（3.2% vs. 61.1%，P < 0.005）。臍靜脈逆流≥7天預測死胎的敏感性和特異性分別為100%和80%。大部分FGR胎兒中，臍靜脈的惡化發生在生物物理評分惡化之前。

子宮動脈多普勒反映了子宮-胎盤循環的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側子宮動脈的阻力要低於對側。作者並不推薦在一般人群中監測子宮動脈頻譜，因為這種做法並不能降低圍產期死亡率和患病率。

表3. 臍血管指標參考值

圖1. 動脈S/D

圖2. S/D、RI和PI的示意圖

在嚴重FGR胎兒中，多普勒變化在生物物理評分惡化之前大約4天左右的時間。這些變化集中發生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎兒呼吸運動消失；24小時內，羊水量迅速減少；分娩前一天生物物理評分隨之急劇惡化，胎動和節律消失。作者推薦以NST、生物物理評分和臍動脈多普勒檢查常規評估、檢測FGR胎兒。但是單純臍靜脈逆流的發現尚不足以進行臨床決策，應該綜合各種評估，並充分徵詢患者及新生兒專家的意見。

一項多國前瞻性RCT，Growth Restriction Intervention Trial， 24-36周間未明確風險的FGR胎兒隨機接受「即刻分娩」和「推遲分娩」的選擇，總體死亡率和2歲、9歲的死亡率並沒有顯著差異。

正常的生物物理評分可以降低檢測一周內胎死宮內的發生率，但對於妊娠32周前、體重小於1000 g的新生兒結局預測效果較差。決策模式發現，和不檢測的策略相比，只進行生物物理評分評估的策略可以降低60%的胎死宮內、59%的新生兒死亡和92%的新生兒患病率。

臍動脈多普勒超聲用於評估高危妊娠，可以顯著降低圍產期死亡（RR 0.71, 95% CI 0.52-0.98）、引產（平均RR 0.89, 95% CI 0.80-0.99）和剖宮產率（RR 0.90, 95% CI 0.84-0.97）。

Berkley等推薦了一種處理流程（參見圖3）。根據現有資料，作者推薦如下處理方案。

初始診斷：確定孕周，以估算體重和測量腹圍進行診斷（參見上述）。獲取詳細的母親病史。分析產前記錄。評估胎兒解剖。再次評估有無先天感染的表現。對於可能存活的胎兒（periviable fetuses），按Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Extremely Preterm Birth Outcome Data計算的預後結局進行分析（網址：http://www.nichd.nih.gov/ about/ org/ der/ branches/ ppb/ programs/ epbo/ Pages/ epbo_case.aspx?start502:39:03）。

產前處理：一旦確診FGR，孕期監測就應該開始每周兩次NST和羊水測定，或者生物物理評分測定。每周測定臍動脈血流，如果S/D增高，加測大腦中動脈血流和靜脈導管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應當住院觀察。每兩周超聲評估胎兒生長情況。

住院治療：如果舒張末期血流消失或反向，應當考慮住院觀察，34周前給予皮質醇激素促進胎肺成熟。胎心監護應每8小時一次更頻繁，生物物理評分應每天一次或更頻繁。當下列情況出現一項或多項時應當終止妊娠：生物物理評分小於6-8，胎心監護異常，停止發育大於14天。

分娩：

A．孕周≥37周：估計胎兒體重小於第5百分位，或羊水過少合併體重小於第10百分位；或者產前檢查異常；否則盡量延長孕周至39周，可以引產；根據產科指徵選擇剖宮產；

B．孕周＜37周：不可能對於時間給予絕對的建議，每2周監測胎兒發育情況；以下情況考慮終止妊娠：如果胎兒大於14天未發育，產前檢查異常（生物物理評分小於6-8分，胎心異常）；如果可能在32周前分娩，建議應用MgSO4以保護胎兒神經系統，如果分娩孕周小於34周，應當有NICU病房。

圖3. FGR的處理流程（引自AJOG 2012; 206: 300 - 8）

胎兒基因修飾和宮內環境的相互作用影響出生後某些疾病的易感性，FGR增加成人後糖尿病和心臟病的風險。分娩孕周是影響認知結局的主要因素；對於28周後的SGA新生兒，臍動脈多普勒異常結果與3歲和6歲時的低發育指數無關。29周前分娩的FGR胎兒，如果臍動脈舒張末期血流消失或逆流，其早期（5-8歲）發生認知障礙的風險顯著增加。

FGR是一種複雜的疾病。估計體重小於10%位或腹圍小於5%位，或二者聯合評估，均有很好的敏感性。診斷FGR依賴準確的孕周計算。FGR需要考慮母親、胎兒、胎盤在內的多種致病原因。應使用胎心監護、生物物理評分以及多普勒檢查聯合評估胎兒狀態。如果產前檢查和多普勒結果異常，應考慮及時分娩。單獨的多普勒改變不足以決策分娩，尤其是早產兒。計劃性早產需要充分考慮早產的合併症，並在妊娠34周前及時應用糖皮質激素。在安全前提下，如果距離足月還早，應考慮推遲分娩FGR。