重識葛根及相關方證——胡希恕經方醫學系列學習條文T031

07-05

原文：

31.太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。

胡老講解：

這個項背拘急，這個「几几」是一個狀詞，這就是脖子能往前伸左右運轉不自由,他這項背拘急得厲害。這個字本來是形容小鳥學飛的時候，羽毛未豐呢它飛不起來伸著腦袋那個樣子，就叫「几几」那個形狀。那麼太陽病就是頭項強痛而惡寒，就是這一類的太陽病，如果項背強有「几几」的樣子，無汗惡風，葛根湯主之。這個方劑，就是桂枝湯加麻黃加葛根。本來是個桂枝湯證，所以它惡風。我們用這個方劑的時侯也這樣子，這個惡寒特別歷害，惡寒特別歷害當然它也是惡風了。由於它沒有汗所以加麻黃，由於它項背強加葛根，它就是這麼一個方劑。那麼這一段和前面那一段回頭一看就知道了，那個講的「太陽病，項背強几几，反汗出，惡風者」，就根據這一條，這本來是葛根湯證，葛根湯證應該「項背強几几，無汗惡風」，這是葛根湯證。那個呢它不是用葛根湯，它用桂枝湯加葛根，桂枝湯它是發熱汗出惡風。那麼它那個「項背強几几」呢,就「項背強几几」來講應該是葛根湯證，可是葛根湯證呢，它是無汗惡風，所以那一條啊擱個「反」字。這個「反」字啊就為這兩個方劑的一個鑒別點，所以他這個文字啊，我們上次講也提到了，隨便一個字都不是輕易用的，他每一個字都是有所指的。

那麼，這個葛根湯這個方劑啊，也屬於一個解表方劑。你在臨床應用呢,你看他特別提出惡風、惡寒得特別歷害，而且葛根這個葯它是解肌，這個肌肉，尤其在這個頸背部發痙攣，這個葛根是有特效。這個肌肉痙攣就是肌不和了，肌不和原因有很多，有的由於熱，這個熱傷津液嘛，津液枯燥，這個組織營養失調發痙攣，也有由於這個熱（的）。那麼葛根這個葯呢，它是一個專務解肌（的葯），它治那個肌肉痙攣。

那麼沖著個這個方劑啊，它（肌不和）是由於停濕停水的關係，這個濕也能夠使肌肉發痙攣。因為他用的是麻黃湯，這個麻黃它就能夠使之發汗（而）驅水氣，那麼配合葛根呢，它又能夠解肌，所以這個「項背強几几」是可以好的,是從這個方劑講。在《金匱要略》有一種痙病，痙病就是這個項背強達到高度了，不光是項背強了，全身都往後使勁了，這個拘急的相當厲害了，（這）個就叫做痙。這個痙病裡頭也有用葛根湯的機會，它得現太陽病，因為這個方劑是太陽病的一個發汗劑。

那麼這個方劑最常用了，我們在臨床上啊無論是感冒啊或者流感啊，沒有汗這個人惡寒特別歷害，那個項背強啊，有的就不明顯，有的非常明顯，無論明顯不明顯，要是無汗特別惡寒，有考慮用葛根湯的機會。那麼這個方劑呢，就很清楚了，剛才我講了，它是桂枝湯的基礎上加入葛根麻黃，我們上面那個桂枝加葛根湯沒有麻黃，那個是有汗出，這個是沒有汗。胡老自註：

太陽病，項背強几几，汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之，若無汗惡風者，宜更加麻黃的葛根湯主之，太陽病的項背強急，即熱和濕所致也。

【葛根湯方】

葛根四兩，麻黃（去節）三兩，桂枝（去皮）二兩，生薑（切）三兩，甘草（炙）二兩，芍藥二兩，大棗（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。

方解：葛根甘平，《本經》謂：「主身大熱，」其為一解肌除熱葯甚明。桂枝本為解肌，但肌不和以至項背強几几的高度者，則須加葛根以解之。若更無汗，又須加麻黃以發汗也。

馮老按語：

葛根湯是治太陽傷寒見項背強几几者，此條以下主論麻黃湯加減證治，其實際與桂枝湯加減證治有密切相關，胡希恕老師註解本條時用「宜更加麻黃的葛根湯主之。」恰切地說明了這一關係，說明了中風與傷寒，並不是中風邪和傷寒邪的不同，而是感外邪後出現的癥狀不同，根據不同的癥狀，用不同的方葯治療，這樣方證的積累，便產生了表證的不同治法，同時也自然漸漸認識到里證的治法，六經來自八綱，是經方發展自然之理。

胡希恕老師對葛根的作用，主要依據《本經》，認為是「解肌除熱葯」，值得注意，不能認為有治項背強幾的特能，不辨寒熱虛實而動輒用其治頸椎病、冠心病、痢疾等。

學生的總結和認識：

1. 本條與14條對舉，是有「反」字所謂；

2. 聯繫14條可知，無論表虛還是表實，葛根「解肌」都有緩解項背拘急的特能，那麼既然14條有汗出惡風，用桂枝湯加葛根；此條所述之證，無汗惡風，為何不直接用麻黃湯加葛根呢？這是因為筋脈拘急之「項背強几几」不僅是因為邪實踞表，也有津液不布失濡的內因，所以用麻黃髮汗，而以桂枝湯健胃生津液，和營衛為底，葛根「解肌發表出汗」開腠理，又兼生津舒筋之用，《本經》謂「味甘平，主消渴」有補充津液作用；

3. 既然葛根有生津舒筋的作用，為何《金匱》柔痙治不用桂枝加葛根湯，而用瓜蔞桂枝湯呢？這是因為痙病（病在筋脈，以頸項強急，頭搖口噤，甚至角弓反張為主症）患者往往平素即津液不足，筋脈失於濡養，津傷更甚，葛根力不足以任，而勢必以大力生津的瓜蔞不可。即便剛痙津傷甚者亦可於葛根湯中加瓜蔞根，讀者可參《經方實驗錄》葛根湯證案第二則即是；

4. 上面所論的幾張方子，若從邪正相爭的表證虛實程度來論，可否做如下排序：自表虛以至表實依次為瓜蔞桂枝湯——桂枝湯——桂枝加葛根湯——葛根湯——麻黃湯；而津液虛甚又兼表實的可酌用葛根湯加瓜蔞根。（所謂「津液虛」即為正氣不足，使筋脈失於濡養；而「表實」之謂，乃就邪正相爭的態勢而言，人體「動員」大量水氣聚集於表欲借發汗的機轉解除疾病而又未能實現的這麼一種狀態，或曰病候，水濕之氣停踞於肌膚筋肉。「發表出汗」者即以發汗的形式解除這種狀態，「生津」者即補充津液的不足，扶正祛邪兩相兼顧，合之曰「解肌」。）