冠狀動脈粥樣硬化性心臟病健康處方

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一、疾病定義：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，簡稱冠心病。

二、疾病危險因素

冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素。

本病是多病因的疾病，主要的危險因素為：

1、年齡、性別：本病臨床上多見於40歲以上的中、老年人，49歲以後進展較快，男性與女性相比，女性發病率較低，但在更年期後發病率增加。年齡和性別屬於不可改變的危險因素。

2、血脂異常：脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，相應的載脂蛋白B增高；高密度脂蛋白減低，載脂蛋白A降低都被認為是危險因素。脂蛋白（a）增高也可能是獨立的危險因素。在臨床實踐中，以TC及LDL增高最受關注。

3、高血壓：血壓增高與本病關係密切，收縮壓和舒張壓增高都與本病密切相關。

4、吸煙：吸煙者與不吸煙者比較，本病的發病率和病死率增高2～6倍，被動吸煙也是危險因素。

5、糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者中不僅本病發病率較非糖尿病者高出數倍，且病變進展迅速。

其他的危險因素尚有：①肥胖。②從事體力活動少，腦力活動緊張，經常有工作緊迫感者。③西方的飲食方式：常進較高熱量、含較多動物性脂肪、膽固醇、糖和鹽的食物者。④遺傳因素。⑤性情急躁、好勝心和競爭性強、不善於勞逸結合的A型性格者。

新近發現的危險因素還有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰島素抵抗增強；③血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原體感染等。

三、診斷

冠心病的診斷主要依賴典型的發作性胸痛為主的臨床癥狀，根據患者危險因素，再結合輔助檢查發現心肌缺血或冠脈阻塞的證據，以及心肌損傷標誌物判定是否有心肌壞死。發現心肌缺血最常用的檢查方法包括常規心電圖和心電圖負荷試驗、核素心肌顯像、冠狀動脈CT成像、磁共振顯像（MRI）冠狀動脈造影等。有創性檢查有冠狀動脈造影和血管內超聲等。但是冠狀動脈造影正常不能完全否定冠心病。

四、藥物治療

目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發作及心肌梗死；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發展，並減少冠心病死亡。規範藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發生，並改善患者的臨床癥狀。而對於部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎上，血管再建治療可進一步降低患者的死亡率。

1、藥物治療

（1）硝酸酯類藥物：本類藥物主要有：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等。

（2）抗血栓藥物：包括抗血小板和抗凝藥物。

抗血小板藥物：主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。冠脈介入治療術後應堅持每日口服氯吡格雷，通常1年以上。

抗凝藥物：包括普通肝素、低分子肝素等。通常用於不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術中。

（3）纖溶藥物：溶血栓葯主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復血流，用於急性ST段抬高型心肌梗死發作時。

（4）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預防心律失常。在無明顯禁忌時，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛等。

（5）鈣通道阻斷劑：可用於穩定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。

（6）腎素血管緊張素系統抑製劑：包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對於急性心肌梗死或近期發生心肌梗死合併心功能不全的患者，尤其應當使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、卡托普利等。如出現明顯的乾咳副作用，可改用血管緊張素II受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。

（7）調脂治療：調脂治療適用於所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標為下降到80mg/dl。常用藥物有：辛伐他汀、阿托伐他汀等。

（8）其他藥物治療：包括曲美他嗪，以及中醫中藥治療。

2、介入治療目前PTCA加上支架置人術已成為治療本病的重要手段。

3、運動康復療法 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助於促進側支循環的形成，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

五、日常護理及飲食指導

日常護理：

1、冠心病患者平時應保持情緒樂觀，心胸豁達，遇事不怒，寬厚待人，樂做善事，家庭和睦，這樣能保持心境平和，血管放鬆，再配合用藥，心絞痛等發作也會減少或消失。

2、生活要有規律，節制飲食（低脂、低鹽、低糖），戒煙，忌烈性酒，適度活動，控制體重在正常範圍內。

3、伴高血壓者應經常監測血壓（血壓食品）情況，及時調整藥物，使血壓控制在理想水平，一般要求血壓<140/90毫米汞柱。

4、心肌梗塞的發生。劇烈的心絞痛，如持續時間較長，未見緩解者，應高度警惕心肌梗塞可能。必須立即去醫院急診為妥。

5、心絞痛發作。胸骨後壓榨性絞痛伴（或）胸悶出冷汗，並向左上肢，頸部，頜下，肩背放射，應立即停止活動並將硝酸甘油片1-2片含於舌下，如10-15分鐘內仍不緩解或反覆發作，應去醫院急診。

飲食指導：

(1)控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應預防發胖。正常體重的簡單計演算法為：體重指數BMI=體重(kg)／身高(m)²，一般以20～24為正常範圍，或以腰圍為標準，一般以女性≥2000px，男性≥2125px為超標。

(2)超過正常標準體重者，應減少每日進食的總熱量，食用低脂(脂肪攝入量不超過總熱量的30％，其中動物性脂肪不超過10％)、低膽固醇(每日不超過200mg)膳食，並限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其製品)的食物。盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。

(3)年過40歲者即使血脂無異常，也應避免經常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油及其製品、椰子油、可可油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如魚、禽肉、各種瘦肉、蛋白、豆製品等為宜。

(4)已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發心絞痛或心肌梗死。合併有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽。

六、預防及康復，藥物使用注意事項等

一、控制高血壓、高血脂症、糖尿病等。

二、調整環境，放鬆心情，維持愉快平穩的心情。

三、養成每日運動的習慣，老年人可做一些較為溫和的運動項目，避免閉氣用力活動。運動時如有任何不舒服應立即休息。

四、避免閉氣用力解便，維持理想體重。禁煙。盡量不喝酒。

五、定期返院複查，並按時正確服用藥物。隨身攜帶藥片，發病時勿驚慌，應安靜休息，儘快送醫救治。