我是心臟醫生，但，請不要找我來放支架！

青年心血管病醫生衛小娟行醫手記－－－－

作為心血管科的一位年輕醫生，雖然工作時間及經驗沒有那麼多，但是在工作中的一些場景卻讓作為心血管年輕醫生的我們不得反思一些問題，甚至希望與患者心與心的溝通與交流，希望能給冠心病患者找到真正的出路。

此場景已經記不清有多少個次了：您幫我看看吧，我做了個CT或是造影，我需要放支架，但是我不想放，您幫我看看需不需要放您幫我放吧。還有更甚者，一見面就哀求放支架或搭橋，為的是我們支架或搭橋的技能而來……作為一名心臟科的醫生，實在是聽過了太多的這種要求，患者來了直奔支架主題，甚至不懂冠心病是什麼，只以為放了支架便萬事大吉了，支架真的如此嗎，我的老師心血管外科張紅超這樣說到，我們是醫生不是工匠，你可以找我看病，但不要找我放支架，這也是張老師經常跟下面的年輕醫生的告戒。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由於冠狀動脈功能性或器質性病變導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，最常見的原因是動脈粥樣硬化約佔90%，其他少見的原因包結締組織病、風心病、川崎病、梅毒性心血管病、冠脈栓塞、大動脈炎、夾層動脈瘤、冠脈畸形、外傷等。

冠心病的臨床分型較多且個體差異較大，主要表現為胸悶、胸痛或合併肩背部疼痛、心悸，臨床癥狀隨發病的輕重急緩，病變程度及部位的不同及個體耐受程度的差異臨床癥狀差異較大。

冠心病是一個簡單而複雜的疾病，那麼如何正確的評估及早期正確的干預是關鍵。

作為一名心血管科的醫生每一個所謂的冠心病患者我們都需要縱向、橫向去評估患者情況，明確冠心病病因及預後，給患者一個現狀的回答及出路的選擇。

橫向評估冠心病：首先在患者癥狀的基礎上，從一些獨立的危險因素去看，如年齡，體型，吸煙史，飲酒史，既往病史高血壓、糖尿病、甚至工作、生活習慣及個人性格去評估冠心病。另外隨著社會的發現及冠心病本身的特殊性，曾經少見原因的冠心病可能現在很常見，如免疫系統等。

縱向看冠心病，冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，動脈硬化往往是涉及全身血管得一種血管代謝性變化，由於心肌是氧依賴及營養依賴最敏感的組織，故動脈粥樣硬化性疾病大多都首先表現在心臟，那麼此時我們不只關注心臟，尤其是現在疾病發生偏年輕化，我們更注重患者的生活質量及遠期效果，所以我們需要關注全身血管的病變程度及其他臟器由於損傷，即縱向觀察腦血管，下肢的血管，腎臟等血管有無病變，更加客觀的評價血管目前現狀及以後的進展情況，為冠心病患者一個全面的評估。

除此之外，作為心臟科的醫生更應該清楚，一些找你來看心臟病的患者並不是心臟的原因，一味的往心臟上靠只會延誤患者的病情甚至更重的後果。

從預防、藥物治療到介入或搭橋手術治療，再到康復、二級預防，治療冠心病強調的是一條完整的治療鏈，而支架介入手術僅僅是這個鏈條中的一個環節。冠脈支架植入僅僅只是冠心病的一種治療手段，但不是最終及最好的辦法，畢竟是金屬的架子，怎麼也不是完美，不是簡單的撐開，不知道你們有沒有想過這些問題，如果就是簡單的撐架子，那心臟醫生就是一簡單的工匠了。我曾遇一患者，5年前就診被認為冠心病，曾以為支架是個好東西，極不可思議是在短短5個月時間連續植入支架多大16枚，可想而知患者如今的冠脈血管如鋼管，並已銹跡斑斑，生命垂危（圖1）

患者為何如此短的時間放了這麼多的支架值得深思？？

冠脈造影中所謂的病變真的需要放支架解決嗎，真的有這麼狹窄嗎，如果我們多一個動作，多一個思考，甚至好多支架可以避免。

記得我還曾過一個病人，病人去探望另一朋友，有偶發胸悶，人還在路上已經辦了入院，兩小時後進導管室植入了兩枚心臟支架，由於仍有癥狀，幾經周折檢查分析，確診為是哮喘合併血管痙攣。笑點在於患者術前可以玩籃球2小時，患者曾由於這個＂綠色通道＂覺得＂面子＂很大。現在最大的夢想是想把支架拿出來。

作為一個心臟科的醫生尤其是年輕醫生值得我們深思，支架是解決問題的一個手段但並不是我們的首選，給冠心病患者一個全面的評估和未來的出路是我們的職責。

「醫療與藝術一樣，恰到好處才是最好的醫療，不多又不少。」

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