肝氣虛證

07-05

肝氣虛證;中醫研究；病因；診斷；證候分型

　　中醫理論認為，肝為剛臟，五行屬木，時令應春，體陰而用陽。肝內寄生相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽。其病理情況下多表現為升動無制，肝氣偏亢，久郁化火等症，「凡動皆為火」，故有「肝無虛證」說。其實則非。肝血不足、肝陰虧損臨床十分常見。然而肝之虛證既有陰血虧損之「體」不足，亦有陽氣不足之「用」衰憊。雖後世醫家很少提及，究其原因，一是由於肝的生理病理特點決定肝氣虛證臨床較少見；二是肝氣虛與脾氣虛有許多相似之處，臨床往往以脾代肝。因此，對肝氣虛證進行分析與研究，十分必要。下面就肝氣虛證之歷史淵源、病因病機、診斷等方面與同行探討如下。

　　1 肝氣虛證的歷史淵源考證醫籍，肝氣虛證始見於《內經》。如《素問·上古天真論》曰：「丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動」。《素問·方盛衰論》云：「肝氣虛則夢見菌香花草，得其時則夢伏樹下不敢起」。《靈樞·本神》曰：「肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐」。《諸病源候論》一書中亦提到過肝氣虛。其云：「肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補之」。宋代王懷隱在《太平聖惠方》中云：「夫肝臟虛損，氣血不榮，內傷寒冷，致以兩脅脹滿，筋脈拘攣，四肢厥逆，心腹疼痛，眼目昏暗，手足常青，胸中不利，不能太息者，是肝氣不足之候也」。張錫純《醫學衷中參西錄》中亦有記載。如張氏用升肝舒郁湯治婦女陰挺，亦治肝氣虛弱，鬱結不舒。張錫純還談到：「愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，用一切補肝之葯皆不效，重用黃芪為主。而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗。彼謂肝虛無補法者，原非見道之言」等等。近代名醫秦伯未、蒲輔周、劉渡舟等，在其著述或醫案中也都提及肝氣虛證。秦伯未曾言：「在肝虛證上，只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的」。一般認為，肝的生理特點為「體陰而用陽」，肝的病理特點是「陽常有餘，陰常不足」。肝以血為體，以氣為用；病理情況下，既有肝體不足之血虛，亦有肝用不及之氣虛。故而可以認為肝氣虛證是普遍和客觀存在的，應當引起臨床醫家足夠的重視。

　　2 肝氣虛證的病因病機肝氣虛證臨床亦常見，其病因病機多為情志內傷，耗傷肝氣；久病體弱，他臟傷肝；勞逸失調，損傷肝氣；用藥不當，攻伐無度等所致。七情作為內傷致病因素，可傷及五臟六腑，肝主情志，首當其衝。臨床上雖無特異性，但結合考慮具備氣虛證和肝臟及經絡巡行部位的的特有癥狀，從而構成對肝氣虛證的診斷。

　　3 肝氣虛證的診斷肝主筋，為罷極之本，肝氣虛則筋不能動，可見疲乏無力、易於疲勞等表現；肝氣虛則疏泄不及，屈意難伸，從而出現肝經所過部位不適，如胸脅滿悶、少腹墜脹、喜太息等；肝氣虛其疏泄失常，失於對情志的調暢則見抑鬱或煩躁等；失於對經水的調節則可見月經不調等。陳家旭把其診斷總結為應具備如下幾方面表現：具備氣虛證表現，如神疲乏力、氣短懶言、舌體胖或有齒印、脈虛無力等；情緒及思維活動的改變，如抑鬱不快或煩躁不安、思維遲鈍、多夢善恐等；肝經循行部位出現不適如胸脅滿悶、喜太息、小腹墜脹；女性可出現月經不調、痛經、閉經等。

　　4 證候分型據肝氣虛癥狀，可歸納為筋失所養、謀慮失司及循經見症3組：

　　4.1 筋失所養肝氣虛弱，肝用不及，不但木不疏土，精微不運，而且無力推動血行，周身因此失其所養，所傷在筋。證見神疲乏力、膝酸脛軟，其乏力有不為休息所能緩解、勞累後尤甚之特徵。甚則可見四肢麻木、爪甲枯槁無華、肢體運動不得自如等證。故有「肝者，罷極之本……其充在筋「，「疲之根源為肝」之說。

　　4.2 謀慮失司《素問·靈蘭秘典論》云：「肝者，將軍之官，謀慮出焉」。肝臟陽氣升發，它能保持人體精力旺盛和情緒穩定，能使人對事物迅速做出判斷和決定。若肝氣虛弱，不得升發，則神機不運，謀慮失司，則可出現思維不敏、猶豫不決、表情淡漠、不善言語、悶悶不樂、善恐易驚、頭昏腦脹、眼朦睛迷等證。如部分老年性腦動脈硬化患者出現一系列精神癥狀，常由肝氣虛、神思不得伸展所致。

　　4.3 循經見症足厥陰肝經布脅肋、行少腹而繞陰器。肝氣不足，經脈失養，可見脅痛隱隱、悠悠不止，勞累後加重，是因「勞則氣耗」。少腹或墜脹或作痛，陰囊冷縮或精少不育。在女性則見月經衍期，量少色淡，情慾低下，甚或閉經。肝氣虛之舌脈，歷代諸醫較少論及。華佗在《中藏經》中言肝氣虛：「其脈左關上沉而弱者是也」。宋代嚴用和在《濟生方》中稱：「診其脈沉細而滑者，皆虛寒之候也」，可供參考。據臨床觀察，其舌質多淡，舌苔色白，脈見沉弱，尤以左關為甚，此乃肝氣虛，疏通暢達無力，血運不暢故也。肝氣虛證廣泛地存在於臨床，且常與他證互見，如不加細辨，則易混淆。

　　5 鑒別診斷 5.1 肝氣虛與脾氣虛兩者均可見乏力、舌淡、脈弱等氣虛證候。脾氣虛除出現上述癥狀外，往往兼有納呆、嘔吐、泄瀉、腹脹、食後脹甚等脾虛不運之證。甚則脾不統血而見嘔血、便黑，其形體多為消瘦。肝氣虛之患者，則多常兼見神思不得伸展及筋失所養之癥狀，如悒悒不樂、表情淡漠、猶豫不決、腿困等。雖可因木不疏上，見脘腹脹滿，但此滿都為虛滿，按之柔軟，很少見嘔、瀉等證。

　　5.2 肝氣虛與肝鬱雖然兩者均有悒悒不樂、胸肋隱痛、少腹墜脹等郁滯癥狀，但肝氣虛證都是勞則郁甚，不為情志所轉移。予疏肝解郁葯無效或使其病情加重。而肝鬱者，其病情常隨情志因素而有所變化，適當運動往往使癥狀好轉，脈象多為弦。且肝氣虛證有明顯的氣虛癥狀，為肝鬱者所無。

　　5.3 肝氣虛與肝血虛兩者均見肢體麻木、爪甲不華、視力減退、月經衍期等證。經云：「氣主煦之，血主濡之」。屬氣虛者.以筋腱弛縱、伸縮無力為主，每兼虛寒之象，如形寒肢冷、四肢不溫等。屬血虛者，以肢體麻木，肌肉跳動為多，常兼虛熱之象，如潮熱盜汗，五心煩熱等。中醫認為「氣者，人之根本也」。黃元卿強調「人之生氣不足者，十之八九」。氣是人體生命活動的基本物質表現。生理上，五臟之正常功能賴五臟之氣，病理上，臟腑的功能失調，也會引起臟氣失常。肝氣虛是肝氣失常之一，是肝臟功能失調的一大病理機制，否認或忽視肝氣虛，臟腑辨證理論是不完善的。五臟皆有氣虛，惟不言肝臟，這是認識和思維上的局限。由於對肝氣虛的忽視，直接導致臨床辨證對「肝氣虛」的空白。「邪之所湊，其氣必虛」。慢性肝炎遷延難愈的根本原因就是正虛，主要是肝氣虛。正虛不能抗邪外出，邪之久存進一步加重正虛。肝氣虛證為疾病長期發展演變後而形成的一種病理表現。總之，重視肝氣虛，既能從理論上豐富對肝病及疑難雜症的認識，又能拓展臨證思路，調補肝氣是提高慢性肝病及疑難雜症診治療效的有效途徑，也是必由之路。