直立性低血壓的診斷和治療（綜述）

近期 American Society of Hypertension 推出了自我評估指南系列，其中的直立性低血壓部分由來自范登堡大學醫學院的 Italo Biaggioni 執筆，主要講述了直立性低血壓的診斷、治療及其它特殊情況下的直立性低血壓。

1. 直立性低血壓的定義和發病

直立性低血壓的定義：改變體位為站立位 3 分鐘內，收縮壓持續下降至少20mmHg（高血壓患者為30mmHg）或舒張壓下降至少10 mmHg（《中國高血壓防治指南2010》定義：在改變體位為直立位的3 分鐘內，收縮壓下降＞20mmHg或舒張壓下降＞10 mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥）。

該病的發病率在 65 歲以後呈指數式增長，特別是在並存疾病的虛弱老年人中。社區健康老年人中6%有直立性低血壓，療養院中有18%-54%，而在住院老年患者中高達 60%。

發生直立性低血壓最常見的原因為藥物（利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑及部分抗抑鬱葯）和可以導致神經病變的系統性疾病（糖尿病等）。

自主神經系統的原發性神經退行性病變（單純自律異常和多系統萎縮）導致的直立性低血壓少見，但也更為嚴重。帕金森病也可以導致自主神經病變，但作為直立性低血壓的一個原因，經常被忽視。

此外，如果出現快速進展的亞急性直立性低血壓，需要排除自主免疫性疾病或副瘤綜合征（小細胞肺癌、單克隆丙種球蛋白疾病、輕鏈疾病和澱粉樣蛋白沉積）。

直立性低血壓可使跌倒或致殘的風險增加 2.6 倍，並且也是慢性腎臟病進展和死亡率增加的獨立危險因素（與冠心病、吸煙和高甘油三脂血症的危險相當）。

2. 癥狀和診斷

直立性低血壓的典型癥狀包括站立位頭暈、黑朦或視野狹窄、肩頸部背側鈍痛（呈衣架式分布），但患者也可能無明顯癥狀或只有非特異性的疲勞。通常情況下，站立位時癥狀加重，仰卧位時不會出現，坐位或平躺時癥狀減輕。

根據定義，診斷可在床旁進行，測量仰卧位和站立 1-3 分鐘的血壓。同時測量心率非常重要，因為出現誇張的心動過速提示有脫水或使用血管擴張劑，而出現不合適的緩慢心率（明顯直立性低血壓時心率增加<15 次/分鐘）則提示神經源性直立性低血壓。

自主神經測試可以明確神經源性直立性低血壓 ，特別是在 Valsava 試驗時持續監測血壓，自主神經障礙通常表現為持續大幅度血壓下降的同時，心率在第 2 期未代償性增加（袖帶緊），第 4 期未出現血壓過度降低（袖帶松）。

3. 病理生理和治療

直立姿勢後導致靜脈血聚集、靜脈迴流減少和心輸出量降低，從而使壓力感受器反射介導的代償性交感神經激活，增加靜脈迴流、心率和血管阻力，從而維持正常的平均動脈壓。而上述代償機制的損害則會導致直立性低血壓的出現。

直立性低血壓治療的第一步就是去除導致或惡化直立性低血壓的原因，如藥物作用（利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑和阿米替林）、脫水、感染（直立性低血壓的惡化可能只是尿路感染的跡象）或去適應狀態（自主神經反射受損的患者即使是短暫的卧床休息也會惡化直立性低血壓）。

一旦上述原因去除，潛在的病理生理機制則可以指導直立性低血壓的進一步治療。增加鹽和液體可以增加血管內容量，嚴重情況下甚至可以使用促紅細胞生成素。

腹帶和壓力襪可以增加靜脈迴流。腹帶的耐受性更好，可以綁在上腹部靜脈血聚集處。而交感緊張的患者或許可以使用阿托西汀等去甲腎上腺素再攝取阻滯劑。

最後，交感血管收縮功能受損可使用短效升壓葯「替代治療」，如α1受體激動劑米多君、擬交感神經藥物、麥角胺咖啡因，嚴重情況下甚至可以使用奧曲肽。屈昔多巴是一種前體藥物，在體內轉變為去甲腎上腺素，近期得到美國FDA批准用於治療神經源性直立性低血壓。

使用短效升壓葯的目的是為了緩解癥狀、預防跌倒並改善患者的生活質量，如果患者一直坐位或仰卧位後適得其反的話，這類藥物沒什麼用處，反而會惡化仰卧位高血壓，誘導壓力性利尿，從而加劇直立性低血壓。

4. 特殊情況下的直立性低血壓

餐後低血壓

與直立體位的機制類似，食物消化使內臟血液聚集，從而導致餐後低血壓，最低點一般在餐後 30 分鐘，高碳水化合物食物則更加嚴重，服用阿卡波糖 50-100 mg 延緩葡萄糖的吸收可以預防。

高血壓患者的直立性低血壓

老年高血壓患者有出現直立性低血壓的風險，同時治療高血壓和直立性低血壓非常重要。通過停止降壓治療改善直立性低血壓的做法通常會適得其反（通過壓力性利尿）。血壓未控制的老年患者直立性低血壓的發病率高於血壓控制好的高血壓患者。

應該避免使用 α和β受體阻滯劑，因為這些藥物可惡化自主神經代償。其它降壓藥應從小劑量開始服用並逐漸加量。

直立性低血壓合併仰卧位高血壓

約50%的神經源性直立性低血壓患者會出現仰卧位高血壓，這與左心室肥厚和腎功能減退有關。對於大部分患者，指導他們在白天避免仰卧位非常重要；而在夜間治療高血壓，可抬高床頭 6-9 英寸（1 英寸≈2.54 厘米），睡前使用硝酸甘油貼片（晨起後去除）或其它血管舒張葯。

仰卧位高血壓的出現並不會限制直立性低血壓治療時短效升壓葯的使用，因為這類葯只用於改善直立時的活動性，而患者在指導下也知道服用這類藥物後不能躺下。

住院患者出現直立性低血壓

為預防跌倒，住院患者出現直立性低血壓時經常被醫務人員限制卧床休息，而臨床醫生也連續 24 小給予升壓藥物。這種方法只會讓直立性低血壓更加嚴重，這主要是通過通過誘導去適應、惡化仰卧位高血壓及促進壓力性利尿。如果患者白天處於坐位，並且只在需要站立位活動時候給予升壓藥物的話，患者癥狀就可以的得到明顯改善。

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