慢性穩定性心絞痛的治療

一、改善預後的藥物 阿司匹林 隨機對照研究證實,慢性穩定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡危險。阿司匹林主要不良反應為胃腸道出血或過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。 氯吡格雷 主要用於支架置入後及阿司匹林禁忌證患者。 β受體阻滯劑 最近公布的薈萃分析顯示,心肌梗死後患者長期接受β受體阻滯劑二級預防治療,可降低相對死亡率24%。需要指出,尚無明確證據表明目前廣泛應用的阿替洛爾能影響患者死亡率。具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差,推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。 調脂藥物 他汀類藥物能有效降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),並因此降低心血管事件危險,還有延緩斑塊進展、穩定斑塊和抗炎等有益作用。為達到更好的降脂效果,在他汀類治療墓礎上,可加用膽固醇吸收抑製劑依扎麥布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考慮聯合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類 (非諾貝特)或煙酸藥物。 血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEl) 在穩定性心絞痛患者中,合併糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低危患者獲益可能較小。

二、減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用,主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑三類。 β受體阻滯劑 只要無禁忌證,β受體阻滯劑應作為穩定性心絞痛的初始治療藥物。目前可用於治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種,足量給葯均能有效預防心絞痛發作。更傾向於使用選擇性β_l受體阻滯劑。 嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑,外周血管疾病及嚴重抑鬱是相對禁忌證。慢性肺心病患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血(如變異性心絞痛)不宜使用β受體阻滯劑,這時鈣拮抗劑是首選藥物。 硝酸酯類 常與負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用治療慢性穩定性心絞痛,聯合用藥的抗心絞痛作用優於單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥,也可在運動前數分鐘使用,以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯類不適宜用於心絞痛急性發作的治療,而適宜用於慢性長期治療。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯製劑。 鈣拮抗劑 對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導,常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者,但這兩種葯不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征患者。 長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發作。ACTION試驗結果顯示,硝苯地平控釋片雖然沒有顯著降低一級療效終點相對危險,但就其中多個單項終點而言,硝苯地平控釋片組降低顯著或有降低趨勢。該研究亞組分析顯示,合併高血壓的冠心病患者(佔52%)中,一級終點相對危險下降13%。長期應用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了證實。 其他藥物 有代謝性藥物曲美他嗪(trimetazidine)和鉀通道開放劑尼可地爾(nicorandil)等。

三、 血運重建禁忌證 1. 不包括LAD近段狹窄的1支或2支血管病變患者,僅有輕微癥狀或無癥狀,未接受充分的藥物治療,或者無創檢查未顯示缺血或僅有小範圍的缺血/存活心肌。 2. 非左主幹冠狀動脈邊緣狹窄(50%~70%),無創檢查未顯示缺血。 3. 不嚴重的冠狀動脈狹窄。 4. 操作相關的併發症或死亡風險高(死亡率>10%~15%),除非操作風險可被預期生存率的顯著獲益所平衡,或者如不進行操作患者的生活質量極差。

四、頑固性心絞痛的非藥物治療 對於藥物治療難以奏效又不適宜血運重建術的難治性慢性穩定性心絞痛可試用外科激光血運重建術、增強型體外反搏或脊髓電刺激。

五、 心臟X綜合征改善癥狀藥物治療建議 1. 使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯合治療。 2. 合併高脂血症患者使用他汀類藥物治療。 3. 合併高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療。4、 心絞痛持續而使用I類藥物無效時,可試用氨茶鹼。 5、心絞痛持續而使用I類藥物無效時,也可試用抗抑鬱葯

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