妊娠與甲狀腺

【翻譯】甲狀腺疾病與妊娠甲狀腺疾病與妊娠對於婦幼保健醫生來說：掌握妊娠女性甲狀腺生理變化和甲功篩查結果影響非常重要。妊娠期間雌激素水平升高可增加循環中TBG濃度水平，繼而血清TT3TT4含量升高，血清FT3FT4水平一般在正常範圍，妊娠早期自由輕度上升，妊娠末期輕度下降。人絨毛膜促性腺激素（hCG）在妊娠早期水平最高，hCG它具有類似TSH生理效應，此時血清TSH水平一般在正常範圍下限或下限輕微偏下。妊娠期間甲狀腺功能增強的生理改變在雙胞胎或三胞胎和妊娠期間嘔吐女性更明顯。妊娠期間高生理活性hCG可導致妊娠性甲亢而引起孕婦嘔吐。除非嘔吐極其嚴重不可耐受，一般不需要抗甲狀腺藥物治療，因為隨著妊娠進展，hCG水平不斷下降，甲亢癥狀會得以緩解。一般來說妊娠甲亢的診治應該由內分泌專科醫師擔當。妊娠早期診斷甲亢是非常困難的，因為妊娠早期本身就常見甲亢相似的癥狀如：易疲勞、怕熱、心動過速。另外進一步明確診斷的甲狀腺核素掃描對於妊娠女性來說又是禁忌症。一旦確診妊娠合併甲亢，對於甲亢應該使用PTU治療，調整FT4到正常參考範圍上限。目前大多數內分泌專科醫生認為妊娠甲亢治療PTU優於MMI，有文獻認為：MMI可能與新生兒皮膚髮育不全和內髒髮育異常有關。但是兩者葯代動力學的差異，MMI的依從性好於PTU，MMI只要一天服用一次，PTU需要一天服用多次。兩者都可以通過胎盤，服用劑量過量可暫時性抑制胎兒甲狀腺功能，對於難治性妊娠甲亢孕婦手術治療，最好擇期在妊娠中期進行。妊娠期Graves病一般在妊娠期間甲亢癥狀得到緩解，因為整個妊娠期間機體免疫處於抑制狀態。另外，應該注意一點的是：甲狀腺受體刺激抗體可以通過胎盤，甚至Graves病妊娠前通過放射性碘131治療或手術治療後甲功已經正常的孕婦也有這樣的情況。因此她們在妊娠晚期進行甲狀腺相關抗體滴度的測定。如果抗體滴度水平高，那麼新生兒要緊密隨診Graves病體征。甲減育齡女性懷孕時應該增加LT4替代劑量，保證血清TSH水平在正常下限，而血清FT4水平在正常上限範圍。在妊娠前10-12周期間胎兒自身不能合成分泌甲狀腺激素，完全依靠母體甲狀腺激素通過胎盤提供，母體提供的這部分甲狀腺激素對這段時間胎兒神經系統生長發育是至關重要的。有文獻報道：妊娠期間甲減沒有得到診治可先具降低新生兒IQ測試評分。部分學者認為應該對所有孕婦進行甲功篩查以發現亞臨床甲減的存在，但現在關於這個問題還有爭議。美國婦產科協會2002年共識認為：沒有循證醫學證據表明;對沒有甲減癥狀的孕婦進行常規甲功篩查。但我們認為：對所有妊娠早期孕婦進行TSH篩查是必要的，同時如果發現血清TSH水平不在正常下限，血清FT4水平不在正常上限範圍，此時應該予以LT4治療。如果妊娠期間發現甲狀腺結節，禁忌性甲狀腺核素掃描檢查， FNA檢查是安全可行的。但是，如果甲狀腺結節需要手術治療，手術應該在分娩以後進行。

---

甲功的篩查甲功篩查適應於癥狀體征明確提示可能為甲亢和甲減的患者。血清TSH檢查是最具性價比的甲功篩查。如果TSH篩查結果超出正常參考值範圍，這是需要進一步的其他甲狀腺功能檢查，特別是fT4的檢查。關於全科醫師是否對沒有臨床癥狀的人群進行甲功篩查目前學術界還有爭議。98年美國內科協會推薦大於50歲女性沒有甲狀腺疾病臨床癥狀進行甲功篩查，但不推薦男性或年輕女性進行該項篩查。2000年美國甲狀腺協會推薦所有年齡超過35歲的成人都應進行甲功篩查或者每5年進行一次TSH檢查。這種方案被認為具有非常高的健康保健性價比，特別是女性。我們認為這些推薦存在一定程度的武斷，但是對於絕經期後的女性常規進行TSH檢查是必要的。對於下例高危人群進行甲功篩查隨診是必要的：甲狀腺結節人群、糖尿病患者、甲狀腺手術史或頸部放射史、惡性貧血、白癜風、其他甲狀腺疾病既往史和家族史人群。另外任何下例不明原因的實驗室異常人群有必要進行甲功篩查：高膽固醇血症、低鈉血症、貧血、高血鈣症、或可能與TSH水平相關的肌苷激酶升高。新發室顫也應該篩查甲功，因為這部分人群中大約有15%並發甲亢；長期使用含碘製劑治療的患者應該定期進行甲功評估，因為橋本氏炎患者攝入過量碘可以導致甲減發生。在美國，少見服用含碘製劑導致甲亢情況，這在甲狀腺多結節患者多見。最後，抑鬱症患者應該評估甲減的可能，因為抑鬱症患者中大約有15%患有自身免疫甲狀腺疾病。近期有研究發現抑鬱症和認知障礙可能部分是由於甲減引起。一般不對危重病人進行甲功篩查，除外臨床癥狀體征強烈提示患者有甲狀腺疾病可能。危重病人一般血清T3濃度降低、而反血清T3濃度升高，這主要是由於抑制了5，-脫碘酶的作用。TSH水平一般也會降低在病程急性期，在疾病恢復期TSH水平可以表現一過性升高。這些甲功檢測結果所反映的患者甲狀腺生理功能的改變很難合理解釋。臨床上常見甲狀腺自身免疫抗體TPOAb和TgAb水平升高，但後者相對少見。這種情況在老年女性特別多見，60歲以上老年女性約有25%人群有甲狀腺自身抗體陽性。甲狀腺自身抗體可出現在甲功正常患者，也可出現在甲功異常患者人群，這對行甲功篩查確診甲減沒有什麼幫助，但是在確定甲減病因是由橋本氏炎引起還是有甲狀腺結節引起有幫助。甲減在美國和其他國家食碘充足。甲減的主要病因是由橋本氏炎引起。臨床甲減，血生化檢查：TSH升高，TT4和FT4降低。僅僅在甲減非常嚴重時血清TT3才會下降到正常下限以下。患者通常有明顯的甲減癥狀體征。亞臨床甲減是指TSH升高，外周甲狀腺激素水平正產（FT4和FT3水平正常），常無甲減臨床癥狀體征，即使有也表現輕微。對於基層全科醫師來說，大部分甲減患者的診治都是非常簡單的。僅僅在中樞型甲減或甲減甲狀腺激素替代治療不能很好把TSH控制到正常範圍時，才需要把患者轉診內分泌專科醫生。LT4是甲減替代治療的首選製劑。對下列亞臨床甲減患者可以考慮予以LT4替代治療：亞臨床甲減伴有甲狀腺自身抗體陽性患者，因為這部分患者發展為臨床甲減的風險比亞臨床甲減甲狀腺自身抗體陰性患者高。同時治療可以減少高血脂症和冠心病，他們的發生率在亞臨床甲減人群要高於一般人群。LT4替代治療目標是達到臨床或亞臨床甲減TSH水平維持正常。目前的循證醫學證據認為：無甲狀腺疾病有無藥物干擾情況下，TSH水平參考上限是2.5μIU/Ml。基層全科醫師和婦幼保健醫師在LT4替代治療甲減是考慮藥物間的相互作用極為重要。一些藥物本身可以引起甲亢或甲減如：胺碘酮、干擾素a等。某些藥物儘管不會導致甲亢或甲減，但會引起甲功篩查的結果異常，臨床上最常用的女性更年期或絕經後激素替代治療製劑雌激素就是這樣的藥物。即使服用雌激素劑量很低，這也會引起甲狀腺結合球蛋白（TBG）的升高,TBG是機體內LT4的主要結合蛋白，LT4與TBG結合減少肝臟對LT4的清除率。因此激素替代治療或服用避孕藥人群再LT4替代治療時，血清TT3和TT4濃度升高，但是血清TSHFT3FT4濃度水平正常。它莫西酚是一種選擇性雌激素受體調節劑（SERM），它在肝臟的作用類是雌激素製劑，有文獻報道，它莫西酚治療絕經後乳腺癌時，可引起雌激素一樣的作用：TBG水平升高。Raloxifene也可以引起TBG水平升高。女性甲減患者在LT4替代治療時，如果同時服用避孕藥物、雌激素激素替代治療製劑或SERM製劑，應該加大LT4製劑劑量。臨床上還有很多藥物或情況會影響甲減替代治療劑量，具體見表1和表2。甲亢一般來說，一旦疑診或確診甲亢，患者最好推薦給內分泌專科醫生，因為甲亢的診治相對比較複雜。臨床甲亢一般有甲亢的臨床癥狀體征。血生化檢查：TSH水平下降，TT3、FT3、TT4、FT4水平超過正常參考上限範圍。亞臨床甲亢一般沒有臨床甲亢癥狀與體征，有也輕微。它是一個生化診斷，TSH水平正常參考下限範圍，外周TT3、FT3、TT4、FT4水平在正常參考範圍。非碘缺乏區域，Graves病是最常見的甲亢類型。甲亢也可以由多結節甲狀腺腫引起，也稱為Plummers病，多結節甲狀腺腫中一個或多個結節逐步發展為功能自主性結節，最終導致亞臨床或臨床甲亢。甲亢也可能由於使用放射性造影劑、胺碘酮、含碘藥物誘發功能自主性結節引起。醫源性甲亢可能是由於甲狀腺激素替代治療過量或甲狀腺癌抑制治療引起。另外，甲亢也可以由於甲狀腺炎引起，由於炎症破壞甲狀腺細胞引起胞內過量儲存甲狀腺激素釋放所致。一旦甲亢確診，甲狀腺攝碘率試驗（RAIU）和甲狀腺核素掃描可以幫助明確病因。Graves病中RAIU升高，但在Plummers病中RAIU表現為下降、正常或輕微升高。外源性（包括醫源性和甲狀腺炎性）甲亢RAIU下降，但此時血清Tg水平升高，而前者一般血清Tg水平降低。甲狀腺核素掃描可以幫助鑒別Graves病和Plummers病，前者表現為整個甲狀腺瀰漫性攝取，或者表現為局部攝取增強。Graves病是自身免疫性疾病，常見TPOAb陽性，同時TgAb陽性少見，但同時可見甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲狀腺刺激抑制免疫球蛋白（TBII）。Graves病和Plummers病患者需要治療。甲亢的治療方案有3種：藥物治療、手術治療、放射性碘131治療。MMI和PTU是藥物治療甲亢最常用的藥物。他們都有通過抑制甲狀腺激素合成的作用，能使Graves病患者治癒率達50%以上，但他們不能治癒Plummers病。甲亢藥物治療優於碘131強化治療時才選用藥物治療。治療藥物副作用包括：皮疹或風疹。0.3%的患者可能出現嚴重的粒細胞缺乏不良反應。如果藥物治療患者出現發熱、皮疹、黃疸、關節痛或咽喉痛，應立即隨診醫生和停用抗甲狀腺藥物。放射性碘131治療特別適合成年人。治療時可能會出現一過性甲亢，它是有破壞甲狀腺後，儲存在甲狀腺內的甲狀腺激素的釋放引起的。一般在放射性碘131治療前進行一段抗甲狀腺藥物治療可以減少甲狀腺內儲存甲狀腺激素，降低老年甲亢患者或其他患者出現心血管併發症風險，但該觀點目前受到一些文獻挑戰。大部分患者在接受一次大劑量放射性碘131治療在幾月內甲功恢復正常，但10-20%的患者需要在6-12個月後進行再次治療。治療後1年，90%患者發展為甲減，剩下10%患者，每年約有2-3%發展為甲減。手術治療適合年輕甲亢患者。特別適應於甲狀腺顯著腫大和或產生壓迫癥狀時。一般進行甲狀腺次全切術。術前抗甲狀腺藥物治療調整甲功正常後，開始加服碘劑7-10天，減少甲狀腺雪柳降低術中出血。手術的風險是：手術中錯誤切除甲狀旁腺，導致低血鈣症；手術中誤傷喉返神經。B受體阻滯劑用於甲亢聯合治療中可以：減慢心率、改善焦慮癥狀、振顫、心悸、怕熱。 B受體阻滯劑還用於甲狀腺炎引起的一過性甲亢對症治療。甲亢治療達到甲狀腺功能生化指標正常後，甲亢癥狀一般在幾周內得到緩解。因為甲亢引起的室顫會隨著甲亢患者甲功的恢復而恢復竇性心律。甲亢引起的室顫患者大多建議同時採取抗凝治療。亞臨床甲亢是否需要治療目前還有爭議。TSH長期異常的亞臨床甲亢患者，可以採取小劑量MMI或PTU治療。伴有甲狀腺結節引起的亞臨床甲亢可以考慮採用放射性碘131治療。如果在LT4替代治療甲減(非甲狀腺癌抑制治療)期間出現TSH值處在抑制水平，可以考慮每3-4個月逐步減少LT4替代劑量直至TSH維持在正常水平。治療亞臨床甲亢的益處是可以減少室顫的風險。在兩個小樣本研究中提示：亞臨床甲亢治療可以減少骨質疏鬆的風險。但是從目前的證據來看：伴有亞臨床甲亢未進行治療的女性與正常女性在骨折發生率上沒有統計學上的顯著性差異，而且亞臨床甲亢對男性與絕經前女性沒有不良影響。有人認為亞臨床甲亢需要積極治療，有人建議採取隨診觀察，關於亞臨床甲亢治療的標準方案需要進一步的循證醫學證據來確診。甲狀腺結節基層醫生在常規頸部查體時，經常可以發現甲狀腺結節的存在。因為甲狀腺結節具有極高的發生率，因此在頸部影像學檢查時也可以經常發現。小於1厘米的結節體檢觸診不能發現，他們經常是被超聲、CT、MRI影像學檢查發現。一般來說，甲狀腺結節的預後非常好，不需要特許處理，定期隨診就可以。對甲狀腺結節患者應該進行血清TSH檢查，常見結果是甲功正常或甲減。如果是單髮結節，建議會診內分泌專科醫生並進行細針抽吸活檢（FNA）。早期進行甲狀腺結節FNA檢查被認為是最有效和最具性價比的在確定結節性之上。如果血清TSH水平處於抑制狀態，應該進一步進行血清T3和FT4檢查。無論是臨床或亞臨床甲減，都應進一步進行甲狀腺攝碘率測定或甲狀腺核素掃描檢查。如果甲狀腺核素掃描結果表明結節時熱結節，此時應該會診內分泌專科醫生進行放射性碘131強化治療，如果是年輕患者，同時可以考慮選擇手術切除結節。如果結節是涼或冷結節，或者功能正常的結節，此時應該推薦患者到內分泌專科醫生進行FNA檢查。大約90%以上結節FNA檢查結果為良性。剩下的80%為乳頭狀甲狀腺癌，15%為濾泡型甲狀腺腫瘤。所有的濾泡型結節都需要手術治療。因為濾泡型甲狀腺癌與濾泡型腺瘤只能通過組織學檢查才能鑒別。無論是乳頭狀甲狀腺癌和濾泡型甲狀腺癌都應該進行甲狀腺次全切或全切術治療，條件許可還可進行放射性碘131進一步治療。同時術後給予LT4抑製劑量治療。該病預後好，儘管年齡超過60歲後確診的患者預後較差，但是乳頭狀甲狀腺癌和濾泡型甲狀腺癌的十年生存率分別是90%和80%。其他類型甲狀腺腫癌包括：未分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、其他原發埃在甲狀腺的轉移病灶。非毒性膠樣型腺瘤和生長性良性甲狀腺結節是否需要採取抑製劑量LT4治療還有爭議。我們認為老年非毒性甲狀腺結節腫不需要治療。因為抑製劑量LT4可以引起老年人心功能障礙。
推薦閱讀：