2013《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》解讀

呼吸機相關性肺炎( ventilator associated pneumonia，VAP)指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h後發生的肺炎，是重症醫學科(ICU)內患者最常見的院內獲得性感染之一。VAP在國內外報道的發生率和病死率均較高。

VAP 一旦發生，易造成撤機困難，延長患者的ICU停留時間及住院時間，增加相關的醫療費用，並導致患者病死率增加，嚴重影響患者預後。VAP的早期認識與診斷、有效全面的預防及積極有效的治療等已成為當今重症醫學迫切需要解決的問題。

為規範VAP的診斷、預防和治療，中華醫學會重症醫學分會制定了「呼吸機相關性肺炎診斷、預防與治療指南(2013)」（以下簡稱指南），該指南針對目前VAP診療過程中存在的突出問題，從不同層面，對VAP的認識、診斷、預防和治療進行概括與規範，並依據循證醫學原則提出了相應的推薦意見。本文主要對指南中關於VAP的目標性治療部分進行解讀。

抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特徵並獲取病原學培養及葯敏結果的前提下，按照致病菌葯敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。早期獲得病原菌結果對指導目標性治療具有重要的意義。在經驗性抗菌藥物治療開始前應留取相應的病原學標本，這是目標性治療的重要基礎。

一、目標治療的藥物選擇

指南指出，早發VAP發生在機械通氣≤4 d，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發VAP發生在機械通氣>15 d，主要由多重耐葯菌或泛耐葯菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐葯的金黃色葡萄球菌( MRSA)]引起。

近年來，國內外報道多重耐葯菌的發生呈逐年上升的趨勢。而且VAP混合感染的發生率並不低，據報道混合感染髮生率達30% - 70%。指南依據現有的國內外研究資料，結合我國流行病學特點，提出常見耐葯菌的抗感染治療策略。

關於不同病原菌的抗菌藥物目標治療，指南中有以下幾點建議：(1)接受單葯治療的銅綠假單胞菌感染可能會誘導耐葯，聯合用藥可降低不充分治療及無效治療的發生率，因此對於重症的多重耐葯銅綠假單胞菌感染者可採用聯合用藥。(2)泛耐葯或者全耐葯的鮑曼不動桿菌感染引起的VAP主張兩類或者3類抗菌素聯合用藥。

(3)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產ESBLs的革蘭陰性桿菌，應避免單獨使用第三代頭孢菌素類藥物。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青黴烯類藥物的耐葯增加，而替加環素仍有較高的敏感性，可作為一種治療選擇。(4)對於MRSA感染引起的VAP，但尚無足夠證據證實萬古黴素、替考拉寧、利奈唑胺中哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。

(5)對MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環素進行治療。值得注意的是由於替加環素不能覆蓋銅綠假單胞菌，因此使用替加環素治療時應考慮聯合用藥覆蓋銅綠假單胞菌感染。

二、經局部使用抗菌藥物

指南建議對多重耐葯非發酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯合霧化吸入氨基糖苷類或多黏菌素類等藥物治療(2C)。

使用全身抗菌藥物的治療多葯耐葯／泛耐葯( MDR/PDR)感染（如銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌）引起的VAP，其治癒率甚至低於50%。其中一個重要原因在於通過靜脈給葯時，藥物到達肺組織的濃度並不理想。

局部用藥時氣管分泌物的藥物峰濃度可達到靜脈給葯的200倍，血漿谷濃度在可接受範圍內，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。局部用藥既可以提高組織中的藥物濃度，也可避免全身用藥過量導致的藥物不良反應增加的風險。但是合適的劑量、療程仍待充分的設計良好的隨機對照臨床試驗探討。

三、抗菌藥物使用的療程

1．抗感染治療的療程：指南推薦VAP抗感染療程一般為7 -10 d，如患者臨床療效不佳、多重耐葯菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間(1B)。

療程是否恰當是決定治療成功的關鍵一環。Chastre等比較了VAP抗感染治療8d和15 d的療程，結果顯示，8d組和15 d組在機械通氣時間、ICU留治時間和病死率方面無差異，但在非發酵菌感染者中，8d組的CPIS高於15 d組。短療程適用於初始經驗性抗感染治療恰當、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。

而初始抗感染治療無效、多重耐葯菌感染、複發風險高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。值得注意的是，抗感染治療的療程強調個體化，在治療過程中應該對臨床及微生物學進行嚴密監測，及時評估，才能恰當把握停葯時間。

2．降階梯治療：降階梯治療策略已成為重症感染患者抗菌藥物治療的國際共識。即一旦診斷，就要儘快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預後（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時間），一旦獲得最初病原學培養和細菌敏感性試驗結果，就要換用窄譜抗生素或停止治療（減少耐葯發生，提高成本效益比）。

研究顯示，降階梯治療同樣適用於VAP患者。Eachempati等對138例外科ICUVAP患者進行抗感染的將階梯治療，發現雖然不能縮短ICU留治時間，但可有效提高初始經驗性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎複發率，且不影響病死率。

因此，指南認為，對VAP患者行抗菌藥物初始經驗性治療48 -72 h後，需及時評估患者臨床情況，根據細菌學監測及葯敏試驗結果調整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經濟效益比值高的藥物。

3．動態監測血清降鈣素原( PCT)/臨床肺部感染評分(CPIS)：指南認為，血清PCT/CPIS有助於評估治療效果及療程。

血清PCT<0.25 ug/L時可不使用或停止使用抗菌藥物：血清PCT 0.25 -0.5 ug/L或與治療前相比下降幅度≥80%可採取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PCT≥0.5ug/L或與治療前相比下降幅度<80%可繼續沿用原抗菌治療方案；血清PCT≥0.5 ug/L或高於治療前水平，則應更換抗菌藥物。

四、其他治療

VAP的治療不僅包括早期有效的抗感染治療，還包括早期復甦治療、器官功能支持治療、營養、免疫調理等。這些治療在指南中雖未涉及討論，但仍為VAP綜合治療中重要的組成部分。

以循證醫學為基礎的VAP指南為廣大臨床醫生提供了明確的VAP治療臨床規範，為提高VAP治療規範，改善VAP患者預後邁出堅實的一步。但仍有許多懸而未決的問題留待我們提供更加嚴格的、多中心、前瞻性的循證醫學證據給予證實。

文章摘自《中華醫學雜誌》2014年2月11日第94卷第5期P333 - 334

文章作者：管向東 劉紫錳