[轉載]第五次全國婦產科內分泌學術研討會資料－－功能失調性

功能失調性子宮出血(Dysfunctional uterinebleeding, DUB)浙江大學醫學院附屬婦產科醫院張治芬提綱相關術語功血的分類、診斷與鑒別診斷功血的治療功血診治中常見的困惑與誤區各國涵義不同北美：Menorrhagia（月經過多） ：有排卵性子宮出血（功能與器質）DUB(功血)：無排卵性出血歐洲及其他地區：menorrhagia ：連續數個規則周期MBL大於80ml病因：生殖系統器質性疾病，約佔30％，血液病及全身內分泌系統疾病各佔小於5％，功血（非器質性疾病引起的異常子宮出血，包括有排卵與無排卵）約佔60％Menorrhagia也是一個病名，指有排卵性（特發性）月經過多我國大陸婦科內分泌學界認識中華婦產科學（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血經期出血量過多及持續時間過長（menorrhagia）和間隔時間時長時短，不可預計或出血量不多但淋漓不止我國大陸婦科內分泌學界認識強調其基本的病理生理改變為中樞神經系統－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經內分泌調控異常或子宮內膜或肌層局部調控功能的異常我國大陸婦科內分泌學界認識與歐洲國家相同但也存在著類似的混淆例如異常子宮出血（AUB）、功血（DUB）及月經過多(manorragia)這3個術語的定義原本是不同的，有時卻被混用因此，明確功血的分類及規範化處理原則很有必要功血的類型兩大型我國：70％-80％為無排卵型英國：Sheppard：育齡婦女中90％以上功血為有排卵型原因：面對人群不一 無排卵型功血的病因青春期：雌激素正反饋調節機制和排卵功能遲遲未建立（勞累、應激、肥胖、胰島素抵抗）育齡期：內、外環境異常刺激（勞累、應激、流產分娩、手術、疾病）引起短暫無排卵，高PRL血症、肥胖、胰島素抵抗等引起持續無排卵絕經過渡期：卵泡儲備下降、對卵泡刺激素（FSH）敏感性降低，卵泡不規則發育及無排卵無排卵型功血的病因與臨床表現WHOⅠ型：下丘腦-垂體性 PRL正常或高 Ⅱ型：PCOS Ⅲ型：卵巢性 以PCOS多見病理生理體內雌激素水平不規律波動無孕激素對抗子宮內膜持續增殖或增生雌激素突破性出血排卵型月經過多病因及臨床表現連續數個周期MBL>80ml周期、經期和生殖激素水平波動在正常範圍發病機理:子宮內膜局部調控異常，包括局部不同種類前列腺素（PG）生成量的比例失衡（PGE2/PGF2α、PGI2/TXA2）-血管擴張、血小板凝集不良或纖維蛋白溶解（纖溶）功能亢進 – 血栓不穩定須與子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮內膜息肉、子宮肌腺病鑒別經間出血（有排卵功血）臨床表現經間期出血指兩次月經之間有點滴出血將出血起止時間與基礎體溫（BBT）曲線對照 圍排卵期出血 經前出血（黃體期出血） 月經期長（卵泡期出血）經間出血病理生理排卵功能輕微異常稀發排卵黃體功能不足或黃體過早退化黃體萎縮不全或內膜修復不良子宮內膜脫落不全須與生殖道輕度炎症（宮頸炎、子宮內膜炎）、子宮內膜息肉、IUD等引起的出血相鑒別功血的診斷步驟分四步：除外非生殖道及生殖道其他部位的出血確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病如為功能性，鑒別有無排卵如有排卵，黃體功能？無排卵，病因？ 正常子宮出血－月經周期：21-35天經期：3－7天經量：1966 RyboG 建立鹼性正鐵血紅蛋白法，客觀測量476名瑞典正常婦女整個經期失血量（MBL）結果：每周期平均MBL為43ml(20-60ml)引起血紅蛋白降低的切點為80ml異常子宮出血類型經量過多（menorrhagia）：MBL＞80ml過少（hypomenorrhea）：MBL＜20ml不規則（menometrorrhagia）:周期、經期、經量都異常經間出血 2次正常月經之間有子宮出血卵泡期出血（postmenstrual spotting）圍排卵期出血（periovulation spotting ）黃體期出血（premenstrual spotting ）月經史的詢問初潮年齡、周期、經期、經量、經期癥狀LMP（面前處理的起點）、PMP（核對周期）、人工？自然？發病時間、誘因（精神刺激、體重、環境、流產分娩、疾病、手術等）、演變、病程、皮質激素等藥物相關癥狀：性徵、生長、泌乳、體重、毛髮、性生活、頭痛、潮熱出汗曾行檢查：第一手資料、數據曾行治療：起止時間、方案、劑量、效果近1-2月用藥？除外異常子宮出血的器質性病因全身疾病：血液病、內分泌病、肝病、腎透析後、紅斑狼瘡生殖系統：妊娠併發症、腫瘤、子宮內膜炎、肌腺症、內異、內膜息肉、生殖道創傷、異物、動靜脈瘺、內膜血管瘤醫源性：IUD、OC、性激素、宮頸電烙、抗凝葯、抗纖溶葯鑒別診斷月經及出血史、全身及盆腔檢查全血象、 陰道B超酌情凝血功能、血HCG、LH、FSH、PRL、E2、T、P測定、TCT、甲狀腺功能、子宮內膜病理陰道B超檢出器質性疾病（小卵巢囊腫、粘肌、內膜息肉）、PCO了解內膜厚度、回聲，為下步檢查及治療提供線索不能代替病理檢查宮腔鏡檢查鑒別子宮出血原因的重要手段檢查息肉、粘肌較敏感直視下選點活檢某些情況同時可行治療不能代替病檢兩型功血的鑒別有排卵型功血與無排卵功血病生與處理不同，鑒別很有必要有排卵型功血仍有規律可循詢問出血起止時間及出血量、BBT、擇時內膜活檢或血P有助鑒別有排卵型功血診斷與鑒別診斷宮腹腔鏡檢查半數為器質性疾病子宮肌瘤、內異、內膜息肉、肌腺症最常見全血象及凝血功能檢查兩類功血治療策略不同無排卵型：內分泌治療應有效無效應懷疑潛在器質性疾病有排卵型：特發性月經過多：針對內膜局部－藥物、曼月樂、內膜電切割經間出血：針對黃體功能－藥物無排卵型功血止血措施內分泌藥物內膜脫落法：孕激素內膜生長法：大劑量雌激素內膜萎縮法：大劑量合成孕激素、OC止血藥手術：刮宮、子宮切除術（個別）診刮止血止血迅速，內膜病檢可除外惡性、了解宮腔大小、有無不平感適用於病程長、已婚或絕經過渡期患者未婚、近期診刮陰性者不必重複孕激素內膜脫落法孕酮20mg/d×5，MPA10mg/d×10，地屈孕酮20mg/d×10，只用於HB＞70g/L的患者配伍丙睾25－50mg/d×3撤退性出血>10天，應考慮器質性疾病可能雌激素內膜生長法適用於青春期未婚、B 超內膜薄、近期診刮陰性者，或HB<80g/L的患者肌注E2B2-4mg/d，分2－3次，若出血量無減少趨勢，逐漸加至8－12mg/d，或倍美力1.25－2.5mg/d，q6-8h，積極糾正貧血、輸血及止血藥血止2－3天後逐漸減量，速度以不再引起出血為準至1mg/d不再減量，維持至血止20天後加孕激素不宜頻繁使用，重在預防再次出血 合成孕激素內膜萎縮法適用於：育齡期或絕經過渡期HB<80g/L，近期刮宮除外惡性的患者血液病需停止月經者方法：左炔諾孕酮1.5－3mg/d，或炔諾酮5－10mg/d，或MPA10mg/d，血止後逐漸減量維持，連續22天，停葯後內膜脫落出血積極糾正貧血血液病患者根據病情決定繼續用藥或停葯 OC用於功血患者止血媽富隆、敏定偶、達英-351－2片， q6-24h次月調整為1片/日可能抑制卵巢軸青少年女性長期OC的影響媽富隆通訊報道：39例12－21歲起用藥，平均28個月對照組不用藥隨訪9年，6－12月隨訪1次結果：OC組BMI、體脂比、瘦肌比無差異但甘油三脂增高，仍在正常範圍反覆刮宮、止血失敗常見原因未問清近期激素用藥史未做婦檢內膜脫落法撤血時加激素激素止血未止住就減量早卵泡期即用大劑量孕激素、圍絕經期出血刮宮後應用孕激素血止後不隨訪，不預防再次出血正確判斷出血原因、E、P水平、內膜厚度是關鍵無排卵功血控制周期未婚者：孕激素後半周期治療雌激素水平低者：雌孕激素序貫要求避孕者：OC絕經過渡期：每1～2月孕激素治療 無排卵功血誘導排卵最常用：CC也可用：HMG、FSH高PRL血症：溴隱停功血療效判定激素治療時月經正常是人為的停葯後2－3個月仍有藥物影響3個月後複發高「治癒」判斷應慎重有排卵功血：月經過多無避孕要求或不願用激素的在d 1-5天 氨甲環酸（妥塞敏）1g，2-3次/d，經量減少40％－50％甲滅酸 0.2，3/ d，經量減少20％要求避孕：內膜萎縮治療OC左炔諾孕酮 d5-26，減少經量30％左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂）：每天釋放20μg，五年有效，減少出血70％-90％，閉經15％－30％，取出1月後作用消失，不影響血E2水平， 初6月突破性出血，乳房脹痛止血藥物抗纖溶：氨甲環酸 2-3g/d促凝血：維生素K4 4mg, tid增加毛細血管抗力：Vit C 0.3-3g/d，安絡血5-10mg, tid增加血小板功能：止血敏5-10g/d, ivgtt月經過多手術治療子宮切除：藥物治療無效、年長無生育要求者內膜切除術：手術時間短、創傷小、恢復快，適用於不宜或不願切除子宮、無生育要求者，可同時剜除小粘肌，經量減少90％，5年內複發或切子宮者20％子宮動脈栓塞術用於子宮動靜脈瘺經間出血的處理圍排卵期出血：止血藥、雌孕激素序貫經前出血：出血前補充黃體酮或HCG，早卵泡期CC改善卵泡發育及黃體功能月經期長：D5-7 小劑量E助修復，或CC促卵泡正常發育，前周期黃體期用黃體酮促使內膜脫落OC有排卵功血預後病情有自然波動除外器質性疾病後可間斷治療及觀察診斷方面的常見問題末次月經史對功血鑒別診斷的價值—對排除妊娠尤為重要未婚少女功血的鑒別診斷—用激素止血效果不佳或長期淋漓出血也需做陰道檢查盆腔超聲在功血鑒別診斷中的應用及其價值—宮腔內血塊易誤診為器質性病變生殖激素測定在功血診斷中的價值—不應是常規檢查止血方法的困惑藥物？孕激素內膜脫落法？雌激素內膜生長法？內膜萎縮法？刮宮？止血後治療的困惑止血後調整周期、減少出血—周期性孕激素撤退、誘導排卵（有生育要求者）、OC（有避孕要求或需要同時治療高雄激素血症者）常見困惑：對長期用周期性孕激素撤退的顧慮—依賴？需要？人工周期的不恰當應用—不一定需要促排卵藥物的不恰當應用
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