代謝性骨病

07-04

骨質疏鬆定義... 2

骨質疏鬆的分類... 2

骨質疏鬆診斷標準... 2

骨質疏鬆預防比治療更重要... 2

脆性骨折的危險性... 3

骨質疏鬆的危險因素... 3

骨質疏鬆危險因素的預防方法6條，見課堂筆記... 3

骨質疏鬆預防和治療藥物... 3

一、骨吸收抑製劑... 3

（一）鈣劑（血鈣增高，骨吸收減少）... 3

（二）雌激素類（減少骨吸收）... 3

（三）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）... 4

（四） CT（減少骨吸收）... 4

1. 抑制骨吸收... 4

2. 鎮痛... 4

不良反應... 4

（五）雙磷酸鹽類... 4

（六） VD及其衍生物（促進鈣吸收）... 4

（七）依普拉封... 4

二、骨形成刺激劑... 4

骨質疏鬆藥物治療的適應症... 5

軟骨病定義... 5

軟骨病的臨床表現... 5

1 骨疼痛和壓痛... 5

2 骨折和骨骼畸形... 5

3 肌無力... 5

4 低鈣抽搐... 6

軟骨病的生化變化... 6

軟骨病X線變化... 6

原發性甲旁亢和繼發性甲旁亢... 7

1. 原發性：PTH增高，血鈣增高，尿鈣增高... 7

2. 繼發性：血鈣尿鈣減少，PTH升高... 7

軟骨病的病因... 7

1. VD缺乏... 7

1) 攝入不足... 7

2) 吸收障礙... 7

3) 代謝障礙... 7

2. 腎小管缺陷和腎小管病變... 7

1) 低血磷抗VD性佝僂病... 7

2) Fanconi綜合症... 8

3) 腎小管酸中毒... 8

軟骨病的治療原則... 8

1. 缺鈣補鈣（針對Vd缺乏導致的缺鈣）... 8

2. 缺Vd補Vd. 8

3. 低磷補磷... 8

4. 酸中毒：NAHCO3/拘櫞酸鈉合劑... 8

原發性甲狀旁腺功能亢進的分類... 9

骨質疏鬆定義

全身性骨病。低骨強度和微結構破壞造成的骨脆性增加，易發生骨折。骨礦鹽和骨基質比例不變，只是總量減少

骨質疏鬆的分類

	I（絕經後）	II（老年）
年齡	55－70	>70
性別	6－8:1	2:1
骨量丟失	松質骨>皮質骨	松質骨＝皮質骨
易骨折部位	椎體，遠端撓骨	撓骨、股骨、椎體
飲食鈣的攝入	重要	非常重要
PTH	減少/正常	增加（大概30％）
二羥基VD	原發性減少	原發性減少
腸對鈣的吸收	降低	降低
病因	雌激素缺乏	老齡

老年人：二羥基VD原發性減少―――血鈣濃度下降―――PTH增高―――促進骨吸收

絕經婦女：雌激素缺乏―――骨吸收―――血鈣相對上升―――反饋PTH減少，二羥基VD繼發性減少骨質疏鬆診斷標準

與同性別BMD峰值比較

正常≥－1SD；骨量減少－1～－2.5SD；骨質疏鬆≤－2.5SD；嚴重骨質疏鬆≤－2.5SD＋一處非暴力性骨折

（白人婦女診斷標準）

金標準：雙能X線（DXA）吸收法

骨質疏鬆預防比治療更重要

治療只能使骨小梁增粗、增厚、小孔得到修補，但不能使斷裂的骨小梁再連接。

脆性骨折的危險性

1. 骨峰值（BMD）：遺傳因素佔70－75％，所以從兒童期就開始加強補鈣，多做運動（尤其是負重運動），給予合適的飲食、運動和光照

2. 減少骨量丟失

骨質疏鬆的危險因素

1 女性、瘦小、骨折史、髖部骨折家族史

2 嗜煙、酗酒、光照不足

3 月經延遲、稀發、過早停經

4 低鈣攝入、蛋白質過少（營養不良）過多（尿鈣結合增加，排出增多）、過多咖啡因和鈉的攝入（尿鈉排出增加的同時尿鈣也隨之排出）

5 運動過多（造成閉經）過少

6 藥物：F，抗癲癇葯、甲狀腺素（代謝增加）、肝素

骨質疏鬆危險因素的預防方法6條，見課堂筆記骨質疏鬆預防和治療藥物一、骨吸收抑製劑（一）鈣劑（血鈣增高，骨吸收減少）

1. 預防治療必須葯

2. 基礎的，輔助的治療

3. 食物（牛奶）補鈣比補鈣劑更重要

（二）雌激素類（減少骨吸收）

綜合評價風險大於療效，不推薦

（三）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）

風險小，優於直接應用雌激素

（四） CT（減少骨吸收）

鮭魚降鈣素（益鈣寧），鰻魚降鈣素（依降鈣素）

活性為天然的40倍，清除率慢2－3倍

1. 抑制骨吸收2. 鎮痛

1) CNS痛閾提高

2) CT通過血腦屏障入腦，腦內有其受體

3) 血內啡肽水平增高

不良反應

1) 輕度食慾減退和噁心

2) 臉紅手紅

3) 1－4周內自行消失

（五）雙磷酸鹽類

1. 羥乙磷酸鈉，阿倫磷酸鈉

2. 已有多處骨折特別是股骨上端髖部骨折有效

3. 藥物對實物刺激：開水沖服，半小時內不禁食（不影響吸收）不平躺（防止反流）

（六） VD及其衍生物（促進鈣吸收）

羅蓋全

（七）依普拉封二、骨形成刺激劑

1. 氟化物

2. 甲狀旁腺素

3. 蛋白合成劑

4. VD及其衍生物（促進鈣吸收）

5. 依普拉封

骨質疏鬆藥物治療的適應症

1. 椎體骨折

2. 髖部骨折

3. 椎體外骨折且BMD<－1.5SD（非外傷或輕度外傷後）

4. BMD<－2.0SD，且不存在危險因素

5. BMD<－1.5SD，存在1個危險因素

6. >65，BMD<－1.0SD

軟骨病定義

1. 新形成的骨基質不能正常礦化，類骨質的增多和增寬

2. 成人：軟骨病；兒童：佝僂病

3. 佝僂病：骨骺尚未癒合；骨骺軟骨（主要）和骨骨化障礙；導致干骺端增寬，影響長骨生長和身高

軟骨病的臨床表現1 骨疼痛和壓痛

從載重部位發展到全身

2 骨折和骨骼畸形

1) 全身都可發生骨折

2) 脊柱萎縮身材日漸矮小

3) 骨盆嚴重畸形，分娩困難或不可能

3 肌無力

1) 近端肌肉明顯

2) 低血磷和疼痛造成的反射性運動抑制有關

4 低鈣抽搐

1. 血鈣抵禦7mg/dl(1.75mmol/l)

2. 助產士手：大拇指屈曲內收，其餘四指強直

3. Chvostek』s征陽性：按壓耳垂到口角連線外三分之一，引起嘴角和口角抽搐

4. Trousseau』s征陽性：血壓維持在高位（缺血）：抽搐

軟骨病的生化變化

1. Ca，P減低或正常

2. 二羥VD早期即出現降低

3. 尿鈣<50mg/天（體內缺鈣，排鈣減少以保鈣）

4. PTH升高（缺鈣，繼發性）

5. ALP升高

6. 尿磷變化視病因而定

軟骨病X線變化

1. 骨密度普遍降低，呈毛玻璃狀

2. 兒童腕關節干骺端增寬，杯口狀，邊緣不清，毛刷狀

3. 假骨折：Looser區，營養動脈侵蝕軟骨層形成溝槽，對稱分布，肩胛骨外緣、肋骨、尺骨近端三分之一、恥骨、坐骨支、髂骨翼、股骨上三分之二 7

4. 載重骨彎曲：脊柱雙凹變形；骨盆狹窄變形

原發性甲旁亢和繼發性甲旁亢1. 原發性：PTH增高，血鈣增高，尿鈣增高2. 繼發性：血鈣尿鈣減少，PTH升高軟骨病的病因1. VD缺乏1) 攝入不足2) 吸收障礙3) 代謝障礙

雙羥減少：抗癲癇藥物；嚴重肝臟疾病

VD依賴性佝僂病1型：1α羥化酶缺陷

VD依賴性佝僂病2型：靶器官不反應

腎性骨營養不良：雙羥在腎中形成，現在生成受阻2. 腎小管缺陷和腎小管病變1) 低血磷抗VD性佝僂病

X染色體顯性遺傳

低血磷，高尿磷

腎小管重吸收減少，腎腸中磷的轉運均有障礙

男性傳遞，女病男健；女性傳遞，健病各一半；男性病症比女性嚴重2) Fanconi綜合症3) 腎小管酸中毒軟骨病的治療原則1. 缺鈣補鈣（針對Vd缺乏導致的缺鈣）2. 缺Vd補Vd

1) 普通：作用緩慢，便宜，適用於肝腎功能好的人

2) 活性：起效快（3－6天），停葯後維持3－6天，適用於肝腎功能不全患者

3. 低磷補磷

中性磷酸溶液

4. 酸中毒：NAHCO3/拘櫞酸鈉合劑原發性甲狀旁腺功能亢進的分類

原發性，繼發性，三發性、假性