JAMA：失眠障礙的臨床管理 | 臨床必備

醫脈通導讀

一項10月23日在線發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA，影響因子 44.405）的綜述中，美國匹茲堡大學醫學院Daniel J. Buysse等圍繞失眠障礙的臨床管理進行了簡要的論述。

診斷

失眠障礙的核心特徵為個體對睡眠數量或質量不滿意，包括難以入睡、難以維持睡眠或晨間早醒。失眠障礙可導致具有臨床意義的顯著痛苦，以及多個重要功能領域的損害。

診斷慢性失眠障礙時，患者的睡眠癥狀須存在於每周至少3個夜晚，且持續至少3個月，且不能被精神活性物質、藥物及其他疾病所更好地解釋。只有在個體擁有足夠睡眠機會的情況下，方可診斷失眠；這一點與睡眠剝奪所造成的失眠不同，兩者的原因及結果也存在差異。

失眠障礙常共病其他需要單獨治療的睡眠-覺醒障礙、精神障礙或軀體疾病。一般認為，大部分慢性失眠患者存在神經、生理及心理喚起水平的升高，以及某些構成持續因的行為因素（如在床上的時間過長）。急性失眠滿足慢性失眠除時長之外的所有診斷標準，兩者在病因及治療上可能有所不同。

整個病程中，失眠障礙患者通常存在多種睡眠癥狀；然而，特異性的睡眠癥狀可能有助於鑒別診斷。例如，難以入睡可能預示睡眠時相延遲綜合征、不安腿綜合征或焦慮，難以維持睡眠可能緣於睡眠呼吸暫停、遺尿及疼痛，早醒可能與睡眠時相提前綜合征及抑鬱有關。

基於量化的評估

失眠的診斷依賴於患者及其同床者所報告的病史。臨床常使用自評問卷及睡眠日記評估失眠嚴重度、發現導致失眠遷延不愈的行為及監測治療效果。失眠嚴重度指數（ISI）及共識睡眠日記（Consensus Sleep Diary）是臨床實用性強、敏感性高的轉歸指標，均可在2-3分鐘內快速完成，且不受地點（家中或診室）的限制，所提供的的自我報告及行為信息有助於指導臨床管理。

認知行為治療

美國醫師協會（ACP）推薦失眠認知行為治療（CBT-I）作為慢性失眠障礙的初始治療。ACP還建議醫師及患者採取共同決策的治療模式，包括圍繞治療收益、危害及成本展開討論，以決定在單用CBT-I治療失敗時是否用藥。

CBT-I是一種多模式治療手段，包含多種行為及認知干預。具體組分包括教育（如健康的睡眠習慣及預期）、刺激控制指令、限制在床上的時間及放鬆訓練。CBT-I可為70%-80%的患者提供可靠、持久的收益，且可能減少鎮靜助眠葯的使用。CBT-I既可由經過培訓的治療師開展，也可通過自助式全自動線上程序（如SHUTi、Sleepio等）進行。總體而言，針對入睡時間、睡眠連續性、休息感及睡眠時長等睡眠指標，CBT-I可產生中到高度的效應值。

失眠簡明行為治療（BBTI）源自CBT-I，是一種基於循證的、易於操作的失眠治療手段，可用於不同的治療設置。BBTI僅包括單次的啟動課程及2-3次面對面或電話隨訪。BBTI包含4種行為干預措施，通過增強睡眠「動機」、強化睡眠的規律性、降低喚起程度及增強床與睡眠的相關性鞏固睡眠，具體包括：

（1）減少在床上的時間，以匹配真實的睡眠時長；

（2）無論前一晚睡了多長時間，每天都在同一時間起床；

（3）只有在困了之後才上床；

（4）除非處於睡眠狀態，否則不留在床上。

患者取得的進步應通過睡眠日記、每周電話或電子通訊記錄加以監測。隨著睡眠狀況的改善，患者可以逐漸增加停留在床上的時間，以找到睡眠連續性及睡眠時長之間的最佳平衡點。

藥物治療

藥物治療最適用於急性（＜3個月）失眠患者；對於慢性失眠障礙患者，藥物治療應被視為CBT-I的輔助治療手段。所有用於失眠管理的藥物證據效力均較弱，幾乎所有研究均因種種原因被評估為低質量證據，如葯企贊助、樣本量過小、隨訪時長過短、臨床意義有限（如與安慰劑而非活性干預手段進行比較）。使用藥物治療時，數值指標（如睡眠潛伏期等）有一致性的變化，但幅度不大。

美國食品藥品監督管理局（FDA）批准的治療失眠的處方藥包括苯二氮?類藥物、非苯二氮?類的苯二氮?受體激動劑（BzRAs）、褪黑素受體激動劑雷美爾頓（Ramelteon）、三環類抗抑鬱葯多塞平及食慾素受體拮抗劑蘇沃雷生（Suvorexant）：

▲ 苯二氮?與BzRAs的安全性差異較大，這兩類藥物的常見副作用包括順行性遺忘、複雜睡眠相關行為、跌倒、認知損害、呼吸抑制及反跳性失眠。相比於半衰期較長的藥物，短半衰期藥物有助於避免日間鎮靜。每周用藥3-4晚的治療方案可減少藥物暴露及長期使用。

▲ 多塞平（3-6mg）對於睡眠維持困難的患者較為合適；對於那些存在苯二氮?及BzRAs使用禁忌證如物質使用障礙的患者，多塞平可能尤其有幫助。

▲ 蘇沃雷生的作用機制獨特，可有效改善睡眠維持癥狀，但耐受性證據仍有限；

▲ 雷美爾頓最適用於入睡困難的患者。

▲ 儘管抗組胺葯（如苯海拉明、多西拉敏）也獲批治療失眠，但其療效及安全性證據並不強。

還有很多藥物也常用於治療失眠，但其療效及安全性並未得到嚴謹的評估，也尚未獲得FDA批准用於治療失眠，如低劑量的具有鎮靜作用的抗抑鬱葯（如曲唑酮、米氮平）。鑒於潛在的代謝、神經系統及心血管副作用，具有鎮靜作用的抗精神病葯（如奧氮平、喹硫平）僅建議用於有恰當精神科診斷的患者。某些補充替代治療手段，如褪黑素及纈草等，同樣缺乏足夠嚴謹的療效及安全性評估，暫時無法加以推薦。

治療流程

臨床實踐指南建議通常採用經驗性治療流程，如下所示；這些指南同時強調，支持藥物治療的數據仍有限。臨床醫師可基於具體患者的需要及偏好調整治療步驟。

第一步：評估

▲ 評估睡眠癥狀、日間癥狀及共病。

▲ 優化共病的治療。

第二步：起始治療

▲ 急性失眠障礙：考慮短效助眠葯（如替馬西泮或唑吡坦，每周使用3-4晚，持續3-4周），隨後逐漸減停。

▲ 慢性失眠障礙：採用失眠認知行為治療。

第三步：評估治療應答

▲ 評估睡眠癥狀的改善及日間癥狀。

▲ 若認知行為治療後癥狀仍存在，則考慮聯用一種對症（入睡困難和/或睡眠維持困難）的助眠藥物。

▲ 若藥物治療後癥狀仍存在，則考慮更換另一種類的助眠葯（如苯二氮?或BzRAs換用多塞平、雷美爾頓或蘇沃雷生）。

第四步：評估治療應答；若仍不理想，則重新評估診斷

▲ 重新評估及治療共病。

▲ 評估其他可能的因素（如生活事件、新發軀體及精神障礙），著眼於社會心理、行為及軀體治療。

第五步：難治性失眠

▲ 轉診至睡眠醫學專家，評估是否存在其他睡眠-覺醒障礙，如睡眠呼吸暫停。

第六步：監測

▲ 長期監測治療應答及後續事件，如抑鬱/焦慮障礙、物質使用障礙或神經退行性疾病。

結論

失眠障礙在醫療工作中較為常見。臨床評估包括面向患者及其同床者的病史採集；如有可能，可使用簡便易行的工具評估失眠嚴重度及破壞睡眠的行為。建議將失眠認知行為治療作為一線治療；如需用藥，則應短期應用，並與患者進行共同決策。

文獻索引：Buysse DJ, et al. Clinical Management of Insomnia Disorder. JAMA. 2017 Oct 23. doi: 10.1001/jama.2017.15683. [Epub ahead of print]

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