轉載中醫治療宮腔粘連方案

07-04

1.宮腔粘連病因病機

宮腔粘連，即ASherman綜合征，是指多種原因造成的子宮腔、子宮峽部及宮頸管的粘連，子宮內膜的創傷和感染是其主要原因,常見病因是各種宮腔手術，如人流清宮時負壓吸引搔刮對子宮壁的損傷、內膜息肉診刮、上環取環時操作不當、縱膈子宮手術子宮肌瘤剝除術等任何宮腔內操作造成的子宮內膜的損傷。另外，現研究發現宮腔粘連與子宮內膜上的細胞因子TGF-β_1、Smad2/3的過度表達有關，並且與MMP-9因子的表達減少有關。宮腔粘連分類方法有很多，根據粘連範圍可分為輕中重度，輕度粘連是指粘連範圍<1/4宮腔；中度：1/4宮腔<粘連範圍<1/2宮腔；重度：粘連範圍≥1/2宮腔。根據粘連部位可分為中央型粘連，即粘連帶在宮腔前後壁；周圍型粘連，即粘連帶在子宮底、峽部及側壁；以及混合型粘連。宮腔粘連的臨床表現主要為月經量減少，嚴重者可導致閉經。其次為繼發性不孕，宮腔粘連患者的內膜變薄，子宮內容積變小，導致胚胎無法正常著床，即使著床，也難以存活至足月，因此宮腔粘連的孕婦也更容易發生流產、早產、稽留流產及異位妊娠。除此之外，宮腔粘連還可增加前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的風險。關於宮腔粘連的妊娠併發症，最為嚴重的是孕晚期自發性子宮破裂，嚴重患者需行子宮切除術。因此宮腔粘連患者即使懷孕，也不應放鬆警惕，應定期複查直至生產。

2.宮腔粘連的治療

關於宮腔粘連的西醫治療，現多為宮腔鏡下的粘連分離術，現代西醫認為這是最終的檢查指標和治療方法。鏡下粘連分離術後放置宮內節育器和球囊，節育器和球囊可以分離子宮前後壁，防止宮腔再次粘連。術後宮腔注入透明質酸鈉、醫用幾丁糖等，可以起到潤滑作用及生物屏障功能，促進組織生理性修復，抑制疤痕形成，從而防止術後再次粘連。同時術後採用雌孕激素聯合療法，可以促使子宮內膜再生並使術後創面重新上皮化，其他如血管擴張劑、生長激素、間質幹細胞等現今也常用於宮腔粘連的術後治療。然而，儘管現在關於宮腔粘連的西醫治療方法不斷更新及改進，仍有大量患者在術後面對再次粘連的結局，更甚者，多次分離手術後仍然複發,且內膜越加菲薄直至閉經、不孕。而與此同時，中醫中藥在治療宮腔粘連中的作用也逐漸凸顯出來，並且越來越受到臨床重視。

3.宮腔粘連的中醫病因病機

關於宮腔粘連，我國古代醫學並無專門病名，然而根據其的臨床表現，可歸於月經過少、痛經、無子、胎漏等病。尤師認為術中金刃兵器直接損傷胞宮，致使胞宮瘀血留滯，耗損腎中精氣，氣血生化乏源，沖任失養，則月經量減少。《醫學正傳》雲「月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經水日干以枯」，腎水之乏，可因先天腎精未充，致血海充盈不足，發為月經量少；亦有後天因素如胞宮感染、流產、胞宮為金刃所傷，至腎之功能受損，腎中瘀血為患，阻礙經血運行，則血海不充，氣血不行，發為月經量少。《傅青主女科》也提到「經本於腎」、「經水出諸腎」。因此月經量的減少，與腎中精氣損傷息息相關。粘連乃邪氣化熱釀毒，子宮、沖任氣血失暢，經期氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，故行經期間腹痛墜脹，發為痛經。胞宮壞損，則胎兒無著床安身之所，故無子。《針灸甲乙經·婦人雜病》曰「女人絕子，衃血在內不下，關元主之」，即胞宮壞血不下，則胎孕難成。腎氣虧損，則無以滋養胎兒，孕則易滑胎、胎漏此外，胞宮中瘀血殘留，胎兒寄居之所不佳，且瘀血阻礙氣血運行，則胎兒長養不能，易發為胎漏、胎動不安。王清任認為「子宮內先有瘀血占其地者，將子宮內瘀血化凈，斷不致再小產」。采眾家之言概之，宮腔粘連以腎虛血瘀為主要病因，臨床應以補腎化瘀為治療大法。現代藥理研究發現補腎類中藥有內分泌激素樣作用，可以有效補充雌激素，修復粘連受損的子宮內膜，使患者經血增加。化瘀類中藥可以促進微小血管擴張，改善組織缺血狀況，清除導致粘連的纖維蛋白，使間質細胞得以修復再生，修復宮腔內環境，松解結締組織。

4.尤師宮腔粘連的治療法則

尤師認為宮腔粘連應分經期與非經期治療，不可一概而論，妄投峻補或活血之品，以犯虛虛實實之戒。

經期宜清宜消宜攻。即採用清熱化瘀類藥物清除宮腔內瘀血，使臟腑清靈。尤師常用自創之內炎方，以銀花、連翹、大青葉、夏枯草、香附、烏葯、木槿花、玳玳花、月季花、大血藤、雞血藤、益母草等組方，用以清熱化瘀，清調胞宮。銀花、連翹、大青葉為常用藥對，三葯均為清熱解毒類藥物，《本草拾遺》認為銀花「清熱，解諸瘡、癰疽發背、無名腫毒、丹瘤、瘰癧」。連翹自古為瘡家聖葯，張錫純曰「連翹具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經血凝氣聚」，現代藥理研究表明連翹和大青葉可抑制炎性滲出，增強吞噬細胞能力。三葯同用，共奏清熱抗炎之效，使宮腔內炎症得以消除，松解粘連，達到臨床治療效果。而清熱類藥物不可濫用久用，以免寒涼太過，反造成宮寒。故尤師在使用清熱解毒之銀花連翹時酌情加以烏葯、香附。烏藥性微溫，可行氣止痛，溫腎散寒。《藥品化義》認為「烏葯氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯......處產血氣凝滯，漸次能通」。李時珍贊香附為氣病之總司，女科之主帥，認為香附可疏肝理氣，調經止痛，為婦女月經不調、痛經經閉及胎產諸病之要葯。現代藥理研究表明香附所含揮髮油有輕度雌激素樣作用。烏葯香附同用，可防止銀花連翹之寒涼太過，且可行氣解郁，散寒止痛，緩解粘連患者經期痛經不適之癥狀。尤師對花類藥物情有獨鍾，認為花類藥物能清解邪氣，宣通散結。臨床常以木槿花、玳玳花、月季花三花同用，共收清熱活血、解郁調經之效。且花類藥物氣味芬芳，可改善湯藥口感，使患者更易於服用。另，香氣濃郁之花類藥物，可使患者聞之忘憂解郁，緩解宮腔粘連患者焦慮緊張煩躁之心情，契合現代醫學所倡導的生理心理疾病的同時治療。同時，針對宮腔粘連患者的月經過少癥狀，尤師喜用大血藤-雞血藤-益母草。《本草圖經》認為大血藤「攻血，治血塊」，事專活血通絡。雞血藤活血補血，去瘀血，生新血，能使血紅細胞增加，血紅蛋白升高，改善貧血，增加子宮節律性收縮，化瘀活血。益母草歷來為婦科要葯，固有「益母」之稱，苦泄辛行，主入血分，功擅活血調經，祛瘀生新，常治婦女血瘀經產諸症，用於瘀血阻滯之痛經、經閉。此三葯同用，活血補血，使胞宮內殘存瘀血可去，同時補生新血，通則不痛，患者服用後痛經癥狀可大大緩解，粘連情況也有所改善，同時新血得生，則沖任得養，經量自長。在治療宮腔粘連時，尤師經過多年的臨床觀察，發現宮腔粘連與痰濕瘀是密切相關的，痰濕瘀積聚宮腔，使宮腔邪氣叢生，擾亂宮腔內正常清靈之氣，故尤師常用土貝母-土茯苓-土鱉蟲三葯攻瘀祛痰散結。臨床常可收穫較好治療效果。

非經期宜補宜潤宜養。尤師認為非經期應以補養脾腎為主，切勿濫用攻伐。常以党參、黃芪、玉竹、黃精、百合、白蓮、桑葚子、菟絲子、紅景天、絞股藍等入葯。尤師認為，腎為先天之本，脾為後天之本，先天之本需固，則胞宮得養，沖任自足。宮腔粘連患者胞宮受損失養，故臨床治療當以補腎為主，黃精滋腎陰、補腎精，李時珍評價其「補諸虛，止寒熱，填精髓」。現研究表明黃精可降血糖、降血脂、增加冠脈流量、抗疲勞、抗氧化、抗衰老。尤師熟練運用中醫理論之「以形補形」，認為桑葚子形似卵巢，且其能補肝益腎、熄風滋液，因此臨床補腎用藥時常加桑葚子，往往能收較好療效。菟絲子是平補肝腎脾三經之良藥，事專補腎固精。《藥性論》認為菟絲子可「治男子女人虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴熱中」。大量補腎之葯可使腎精得固，腎氣充足，然補腎中切勿忘記補脾，後天之脾亦需補養鞏固，脾胃水谷可促進子宮內膜的修復，脾腎雙管同下，療效才更顯著。尤師喜用党參、黃芪大補脾氣。党參氣血雙補，《本草正義》認為「其尤可貴者，則健脾而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽、振動中氣，而無剛燥之弊」。給予了党參極高的評價。黃芪補中益氣，補氣生血，現代藥理研究也論證了黃芪可促進造血功能。脾腎同治，使患者腎精充足，沖任得養，內膜得以修復，經血得下，胞宮亦安。

在用中藥內服治療宮腔粘連的同時，尤師主張內外同治，在經期囑患者使用自製之外敷包，外敷包以乳香、沒藥、土貝母、土茯苓、土鱉蟲、九香蟲、水蛭、虎杖、馬鞭草等為主要藥物，囑患者蒸熱後外敷於小腹部，使藥性藉助溫熱之力滲透過皮毛腠理，循經絡傳至胞宮之所，以達到舒經通絡、鎮痛、促進炎症消散吸收的效果。且外敷包常常可緩解宮腔粘連患者經期腹痛不適癥狀，藥物滲透至胞宮，促進宮腔內炎症吸收，療效值得肯定。中醫歷來重視食療法，尤師在這方面亦有很深的造詣，所創之暖巢煲、著床煲、增泡糊、養膜糊等深受廣大患者喜愛。宮腔粘連患者可在中藥湯劑服用同時服用暖巢煲，暖巢煲主要由黃芪、巴戟天、耳環石斛、黃精等10味藥物組成。宮腔粘連患者往往伴隨卵巢功能減退，服用暖巢煲可暖巢填精，護卵養泡，達到葯食同補之效。同時，粘連患者往往內膜菲薄，可服藥期間同時服用尤師自創之「養膜糊」，養膜糊可長養內膜，同時口感好，易於為患者所接受。

5.病歷舉隅

患者彭某，女，33歲。2013年7月初診，要求懷孕。診斷為宮腔粘連，PCOS,高泌乳素血症，多發子宮肌瘤。患者曾3次行粘連分離+上環術，宮腔鏡檢查示宮腔形態不規則，筒狀子宮；雙側壁粘連，肌性粘連；內膜中度缺損；雙側輸卵管開口可見。患者臨床表現為月經量極少，點滴乾淨。尤師分析患者病情，認為該患者的治療核心是1.改善內膜炎性環境；2.改善內膜血供；3.修復術後內膜創面，促進內膜長養。初診時尤師認為患者此時宮腔內環境極差，不宜妊娠，囑患者先行避孕治療，予以內炎方治療，以銀花、連翹、烏葯、香附、木槿花、大青葉、夏枯草、玳玳花、月季花、橘葉、大血藤、雞血藤、益母草等組方，配合尤師自創之盆炎丸消除炎症，改善宮腔內著床環境。再予以暖巢煲溫養卵巢，婦科外敷包外用消炎通絡，囑患者每日自測基礎體溫，評估患者排卵功能。治療後，患者月經量較前明顯增加。再診，予以助卵湯加減，以党參、黃芪、白蓮、玳玳花、玉竹、山藥、蓮肉、黃精、桑葚、百合、菟絲子、葛根、紅景天、絞股藍等組方，配合養膜糊調養內膜。後患者於2014年8月因懷孕就診，要求保胎治療，後隨訪，胎兒發育良好，未訴不適。