如何預防動脈粥樣硬化？

如果動脈壁上的硬化斑塊還沒有嚴重阻塞血管中的血流，就不會產生臨床癥狀。

如果狹窄足夠嚴重，使動脈血流明顯減少，就會因該動脈缺血而產生相應的臨床癥狀，如心絞痛、一過性腦缺血、間歇性跛行等。

如果斑塊因某種原因破裂、出血、糜爛，斑塊核心的脂質成分就會在斑塊表面暴露，形成粥樣的物質，「動脈粥樣硬化」因此而得名。這種斑塊叫易損斑塊。易損斑塊中的粥樣物質有很強的致血栓作用，血中的血小板可以在糜爛的斑塊上聚集和被激活，活化的血小板進而可以激活一系列凝血因子，形成血栓而堵塞血管，這時可能出現急性嚴重的臨床癥狀，如急性心肌梗死、腦卒中等。

那麼怎樣預防動脈粥樣硬化呢？降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是預防動脈粥樣硬化的主要靶目標。20多年來全球有關冠心病的一級預防和二級預防臨床研究一致性地顯示，用他汀類藥物降低血液中的LDL-C水平，可以大幅度降低冠心病的發病率和死亡率。腦卒中的二級預防研究也顯示，積極降低LDL-C可以明顯減少再次卒中的發生。

他汀類藥物的主要作用是降低血液膽固醇。目前常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。

心血管疾病一級預防，指心血管疾病尚未發生或處於亞臨床階段時採取預防措施，通過控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發病率。心血管疾病二級預防，指對已經發生冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病的患者早發現、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預後，降低病死病殘率，同時防止疾病的複發。

在心腦血管病二級預防方面，他汀類藥物不僅用於穩定型冠心病患者的臨床研究，也用於急性冠脈綜合征等冠心病急症的臨床研究。對於膽固醇處於平均水平的冠心病患者，使用他汀類藥物治療也能獲益。他汀類藥物的治療也擴展到冠心病的一級預防，對於目前尚無冠心病，而有冠心病的危險因素，如高血壓和糖尿病，在控制血壓和血糖同時，加用小劑量他汀類藥物做冠心病的一級預防，患者也有明顯獲益。此外，他汀類藥物用於腦卒中的二級預防也取得了成功。

使用他汀類藥物除了可以降低LDL-C水平外，還可以抑制各種炎症因子，所以積極應用他汀類藥物可以使動脈粥樣硬化斑塊變得穩定，因而可以減少心血管事件的發生。有些臨床研究用冠脈內超聲（IVUS）作為評價指標，發現如果將LDL-C降低到70毫克/分升以下，動脈粥樣硬化斑塊將停止發展；進一步降低LDL-C水平，甚至可以使動脈粥樣硬化斑塊有一定程度的消退。因此，很多學者認為，對那些心肌梗死後，且合併多個危險因素的冠心病患者來說，應當積極降脂，將LDL-C降得低一點為好。

膽固醇是人體生長、發育和維持生理活動所必需的，不可能降到零，那麼LDL-C水平多高是安全的？

目前各國的血脂指南都只給出各種臨床情況降脂必須達到的最低標準。這些標準是由無數大規模臨床研究得到的，把LDL-C降至這些標準以下可以使患者明顯獲益。

對於有多個心血管病危險因素但是尚無心腦血管病的中危患者，LDL-C應降至＜130毫克/分升；對於已經有冠心病或糖尿病（糖尿病為冠心病的等危症）等情況的高危患者，LDL-C應降至＜100毫克/分升；對於心肌梗死後，或冠心病合併糖尿病等情況的極高危患者，LDL-C應降至＜70毫克/分升。

至於更低的降脂目標，患者是否安全，是否能更多獲益，目前仍在探索中。由於他汀類藥物是預防用藥，所以在血脂達標後還應當長期繼續應用。

作者：柯元南，主任醫師，教授，中日友好醫院心內科首席專家

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