複雜肘關節創傷治療的相關問題探討

本文原載於《中華骨科雜誌》2017年第5期

肘部創傷治療難度大，併發症發生率高，治療效果欠佳。肘部創傷中的肱骨遠端骨折發病率約為0.083‰^[1]，並隨著年齡的增大而升高，其中老年女性最為常見^[2]。隨著堅強內固定和早期康復理念的發展，肘部創傷的治療水平日益提高，簡單骨折往往能取得良好的治療效果，但複雜的肘關節骨折還存在著治療方式不規範、遺留肘關節僵硬等問題。肘關節創傷機制較為複雜，往往合併骨、韌帶和肌肉軟組織損傷，單純固定骨折而忽略軟組織的修復和鍛煉，並不能達到良好的效果。由於肘關節周圍軟組織覆蓋較少，一旦剝離範圍過大，內固定選擇不當，容易出現異位骨化，產生肘關節僵硬等併發症，嚴重影響患者的生活質量，即使多次後續手術也並不能完全解決問題。筆者對新鮮複雜肘關節的處理及創傷後肘關節僵硬的治療問題進行評述。

1　新鮮複雜肘關節創傷

1.1　肱骨遠端骨折

對於複雜關節內骨折，經典的手術方法為肘後正中入路，經鷹嘴尺骨截骨^[3]，但這一操作會帶來醫源性損傷。採用Bryan－Morrey入路治療肱骨髁間骨折可以提供足夠的暴露範圍，並且能夠參照完整的尺骨鷹嘴來實現解剖複位，所有患者均可達到骨性癒合，並保留良好的肘關節功能，尤其是術後肱三頭肌肌力能夠達到與健側類似的水平^[4]。保留伸肘裝置的入路能夠得到良好的臨床效果，術後平均活動範圍超過100°，並且能夠保持對側90%以上的力量^[5]。雖然術中是否採取尺神經前移仍有爭議，但一定要在尺神經與內固定物之間有良好的軟組織間隔。本期王瑋等^[6]總結了74例因肱骨遠端骨折接受手術治療的患者，並按照是否接受尺神經前移分為兩組，發現無須常規前移尺神經，可縮短手術時間，同時並不增加術後尺神經炎的發生率。

而在內固定方面，分別固定肱骨兩側柱是堅強內固定的基礎，但應該垂直還是平行放置也存在爭議。生物力學試驗表明，平行放置的鋼板強度更高。因為在垂直放置的鋼板中，位於後外側的鋼板會在軸嚮應力下發生向前彎曲，導致繼發的移位和螺釘鬆動，而平行放置的鋼板則不會出現這個問題^[7]。筆者發現，這兩種固定方式治療肱骨髁間骨折均可獲得滿意的效果^[8]。在實際應用中，應該根據骨折形態、患者個體情況及醫師的習慣選擇合適的固定方式。

1.2　尺骨鷹嘴骨折

對於單純尺骨鷹嘴骨折或單純尺骨鷹嘴截骨，使用鋼板和張力帶固定的臨床效果無差異，兩者均能達到骨性癒合^[9]。但鋼板更容易引起患者的不適，往往需要及時取出。在同樣效果的前提下，鋼板治療的骨折癒合時間更長，並且伸肘功能較張力帶組稍差，鋼板的費用遠高於張力帶，因此，還是建議將張力帶作為首選的治療方案^[10]。鋼板能夠達到骨性癒合和良好的治療效果，但是有39%的患者伸肘受限>10°，並且33%的患者局部有不適癥狀^[11]。

複雜骨折的治療方式更加多變，療效也相應更差。單純尺骨鷹嘴骨折術後前臂旋轉平均可達128°，而合併冠狀突骨折、橈骨頭骨折者前臂旋轉功能則明顯受限，僅為70°左右，但某些患者肘關節屈伸活動範圍則無明顯區別^[12]。其治療方案往往需要根據暴力方向和骨折類型選擇相應的固定方式。大部分情況下都需要使用鋼板達到牢靠固定。對於經鷹嘴骨折脫位，解剖重建滑車並堅強內固定是成功的關鍵，對於鷹嘴粉碎性骨折，可使用鎖定鋼板恢復尺骨長度。而在內翻後內側旋轉不穩定中，常出現冠狀突內側緣撞擊滑車產生冠狀突前內側面骨折^[13]，需要牢靠固定大塊冠狀突骨塊，並修復損傷的外側副韌帶(LCL)，才能讓患者術後早期活動^[14]。

1.3　橈骨頭骨折

本期李庭等^[15]總結了橈骨頭骨折的解剖及生物力學、損傷機制、分型和治療相關最新進展。尤其是對於複雜橈骨頭骨折的治療，僅在能夠解剖複位、恢復關節面並能夠牢靠固定早期活動的前提下，才行切開複位內固定術，而對於骨折塊多於3塊，無法重建穩定性的骨折或複雜肘關節創傷中的橈骨頭骨折，應該考慮行橈骨頭置換術^[16]。並對人工橈骨頭置換術的適應證、技術難點和假體選擇分享了自己的經驗和見解。

與內固定比較，橈骨頭置換的手術時間更短，術後滿意率更高，肘關節功能評分更好，術後發生不癒合或內固定失敗的風險更低^[17]。但目前研究大多集中於中短期的療效。僅有一項研究隨訪8年以上，橈骨頭仍然能保持長期療效^[18]。

橈骨頭的治療方案還應該根據是否合併肘關節不穩定來決定。對於肘關節穩定的複雜橈骨頭骨折，可行橈骨頭切除而非置換手術^[19]。即使對於<40歲的患者，只要沒有發生不穩定，隨訪15年的結果顯示90%以上的患者均能達到長期滿意，雖然有骨性關節炎的表現，但並不會因此產生臨床癥狀^[20]。

1.4　肘關節不穩定

肘關節穩定結構不僅包括骨性結構，同時也包括側副韌帶、關節囊和肌肉等軟組織。高能量損傷產生嚴重軟組織損傷，同樣可導致肘關節不穩定，根據其損傷機制主要分為後外側旋轉不穩定和內翻後內側不穩定。

後外側旋轉不穩定是指暴力從外向內發生的關節損傷，損傷結構依次為外側尺骨副韌帶(LUCL)，橈骨頭骨折和冠狀突骨折，最後作為旋轉軸心的內側副韌帶(MCL)部分或完全損傷，導致肘不穩定甚至脫位。肘關節三聯征，即肘關節後脫位合併橈骨頭骨折和冠狀突骨折，是其中損傷較嚴重的一種。本期公茂琪等^[21]報告57例肘關節三聯征患者，按照單一外側切口和內外側雙切口分為兩組，並進行隨訪。結果發現單一外側切口術後功能恢復更好，術後異位骨化等併發症發生率更低。手術原則是首先從外側入路修復冠狀突骨折和前關節囊，然後處理橈骨頭骨折，根據骨折複雜程度行內固定或人工橈骨頭置換，修復LCL複合體和伸肌總腱起點。最後在麻醉下進行伸肘試驗判斷關節穩定性，如有不穩定或軟組織修復強度不足，則安裝鉸鏈式外固定架進行保護，而不是行MCL修復或重建。

內翻後內側旋轉不穩定與後外側旋轉不穩定相對應，是在內翻應力下，冠狀突前內側關節面與肱骨遠端撞擊而發生骨折，肱尺關節可表現為半脫位，同時合併LCL撕裂，多數沒有明顯肘關節骨折脫位表現，再加上很多醫師對此認識不足，容易發生漏診。治療延誤或不當會加速肘部退變，影響患者上肢功能。本期李國坤等^[22]回顧性研究了冠狀突內固定同時修復LCL 15例和採取鉸鏈式外固定架治療19例，隨訪發現兩種手術方法均能取得良好療效。但鉸鏈式外固定架組能夠避免切開修復LCL帶來的創傷，減少肘僵硬的發生率，因此更推薦使用鉸鏈式外固定架來治療此類損傷。

2　肘關節僵硬

肘關節僵硬是複雜肘關節創傷後的常見併發症，不僅僅複雜骨折本身容易產生異位骨化，治療方案選擇不當也是常見的肘關節僵硬來源之一。對肘關節僵硬患者行手術松解，不僅給患者本人帶來痛苦，同時也增加了整個社會的經濟負擔^[23]。

傳統意義上將肘關節屈伸或旋轉角度<100°定義為肘關節僵硬。但隨著工作和生活方式的轉變，人們對肘關節活動度的要求也越來越高。一般來說，凡是因為肘關節活動受限導致其不能完成日常動作的，均可稱為肘關節僵硬。在肘關節骨折脫位的複雜肘關節創傷中，有37%的患者出現異位骨化，其中10%的患者需行松解手術治療。肘關節發生脫位、三聯征及延遲手術治療都是發生異位骨化的高危因素^[24]。本期陳辰等^[25]對肘關節異位骨化的發病機制、危險因素、診斷、治療和預防方法進行了深入分析，對臨床醫師有很好的參考價值。

2.1　預防方法

放療作為能夠抑制異位骨化的方法，被廣泛應用於臨床。研究表明，急性骨折前應用單次放療會明顯提高骨折不癒合的風險^[26]，提示在急性骨折期進行放療能夠顯著增加骨折不癒合的風險。而另一方面，使用塞來昔布等非甾體類消炎藥(NSAIDs)能夠明顯預防肘關節松解後異位骨化的複發^[27]。對於行異位骨化切除的患者，因為並不存在骨折不癒合的風險，放療能夠起到良好的預防作用，採用放療和NSAIDs能夠明顯降低異位骨化的複發^[28]。

2.2　治療方法

對於肘關節僵硬患者，早期可以使用非手術治療，包括主動活動下的康復鍛煉、服用NSAIDs等藥物，而被動牽拉有可能引起繼發炎症和出血，加重異位骨化程度，應該謹慎使用。如果非手術治療失敗則應該考慮行手術治療。

肘關節僵硬手術時機一般來說應該在異位骨化成熟後，大多建議在傷後6個月切除；如果合併脊髓損傷，則建議12個月後切除，合併顱腦損傷的，在18個月後。如果切除時間過早，異位骨化容易複發，切除時間過晚，關節軟骨退化明顯，切除後療效不佳。

儘管有關節鏡下進行肘關節松解並成功的研究，但鏡下松解主要適用於僵硬程度較輕的患者，在關節鏡下松解的患者平均術前活動度為84°，而接受開放的肘關節松解手術則為17°^[29]。由於關節鏡手術創傷程度較輕，因此可以作為肘關節僵硬非手術治療失敗後早期嘗試。

經典的肘關節松解手術通常採用內外側聯合入路，減少軟組織剝離範圍，避免傷口併發症，但在實際應用中也應該考慮患者既往手術切口、僵硬程度輕重及來源^[30]。在松解過程中，需切除所有影響功能的異位骨化，並對關節囊、肌腱等相關軟組織進行松解。如果本身僵硬程度較重，需要對LCL等穩定結構進行徹底松解，產生不穩定，則需要在徹底松解後附加可活動的鉸鏈式外固定支架^[31]，從而使患者能夠得到術後早期鍛煉，避免再僵硬的發生^[32]。

對於肘關節松解手術來說，神經損傷、再次異位骨化、再次僵硬及針道相關感染是可能出現的併發症^[33,34]。總體而言，治療難度較大，併發症發生率高。其中神經損傷大多為尺神經，術後大多能夠逐漸緩解，對於術前有尺神經癥狀或嚴重屈曲受限的患者，則應該行尺神經前移減少術後牽拉刺激。而橈神經損傷較為少見，多數由於外固定支架置入過程中瘢痕組織牽拉所致，大部分患者預後良好^[35]。

總之，複雜肘關節創傷仍然是目前臨床治療上的難點。需要在充分了解解剖結構、致傷機制的基礎上，選擇合適的治療方法和內固定方式。尤其需要在堅強內固定和軟組織保護之間尋找平衡，既要做到早期康復鍛煉，又要減少手術操作帶來的損傷。根據患者個體情況選擇合適的內固定方式，儘可能減少和避免肘關節僵硬的發生。

「參考文獻略」