腹部及消化道影像徵象圖解（二）

全部或部分小腸被一層緻密、灰白色的纖維膜所包裹,形似「蠶繭」,故稱為腹繭症,又稱為特發性硬化性腹膜炎、小腸禁錮症、小腸纖維膜包裹症等。多見於青春期女性。腹部CT十二指腸空腸交界處扭曲,腸系膜增厚伴上消化道擴張,提示不全性腸梗阻。X線可發現全部或部分小腸聚攏於某一部分，位置固定。CT檢查有更助於腹繭症的術前診斷。CT能顯示梗阻程度及包塊內腸管的情況,還能顯示包裹在腸管周圍的纖維包膜。一旦觀察到包膜便可診斷腹繭症。典型的CT表現為擴張的小腸腸袢固定在腹部的某一部位,並被增厚的包膜所包裹或分割。增強掃描示包膜強化明顯,部分病例可見腹腔積液及腸管間積液。

鑒別診斷

需要與腹膜包裹症鑒別,後者

（1）結核性腹膜炎所致的腹膜纖維化:表現為腹膜與腸管及網膜間有不易分離的廣泛緻密粘連，網膜增厚，收縮成團，懸在橫結腸處，病理可見典型的乾酪樣肉芽腫。

（2）腹膜包裹症:表現為小腸包繞在一層相對正常的腹膜當中，與腸管無粘連，腸蠕動不受限，其來源是胚胎髮育中殘留的臍囊，屬發育異常。腹膜包裹症也是一種少見疾病，患者小腸被包繞在一層相對正常的腹膜當中。該病是胚胎髮育中臍囊殘留,並隨小腸發生、發育而被包繞入腹腔,包囊頸部附於十二指腸,又名「十二指腸旁疝」。與腹繭症不同的是,腹膜包裹症小腸外被膜與正常腹膜相似,其內壁與小腸腸管並無粘連,小腸近似位於一個較小的腹膜腔中,腸管蠕動不受限,很少發生腸梗阻。

（3）硬化性腹膜炎:多發生於腹膜透析、腹腔化療、腹部手術、肝硬化腹水及長期服用普拉洛爾等，全腹緊縮、質硬如板，腹膜壁層及全腹臟器廣泛粘連，腸管間粘連緊密，難以分離。

8車輪征

腹部CT平掃，腸系膜血管增厚並延長聚集在一起，充滿液體的擴張腸袢呈放射狀排列的腸系膜血管周圍。

當小腸扭轉時，腸系膜根部相應發生扭轉，腸系膜短變緊並沿著旋轉軸呈漏斗形。這使得與腸系膜相連的得腸管呈同心園圍繞在腸系膜血管周圍，扭曲增厚的腸系膜血管佔據中心，腸管擴張，腸腔內充滿液體。分布在腸系膜上的血管由腸壁向扭轉的腸系膜根部放射狀排列，形成軟組織密度的皺襞，形似車輪的輻條與中心的車軸相連，稱作車輪輻條征。當所掃描的橫斷圖像與扭轉腸袢的長軸呈垂直位的時候，該徵象顯示最清楚。

小腸扭轉是較少見卻能威脅生命的外科急症。其伴隨腸缺血的發生率高達46%，腸扭轉是各種因素相互作用使腸管損害比單純機械性腸梗阻更嚴重。首先，腸系膜扭轉本身使得腸系膜血管早期血供發生障礙，腸管缺氧，缺血進一步發展會導致腸壞死。其次，小腸扭轉被認為是急性閉袢性腸梗阻的典型例子，與簡單的機械性腸梗阻不同，閉袢性或機械性腸梗阻是一段腸管阻塞，有兩個阻塞點，給該段腸管閉塞影響了該段腸管的連續性。無論阻塞發生在哪段腸管，腸管內液體迅速積聚，並且由於細菌大量繁殖，氣體大量產生，腸管內壓力增加，腸管擴張，進一步加重腸壁血供障礙，最終發生缺血性梗死，壞死及穿孔。

小腸扭轉最常見的原因（所謂繼發性腸扭轉）是腸粘連及內外疝，兩段相互靠近的腸管相互粘連所產生的擠壓效應使得一段較長的移動阻塞的腸管僅有一個相對窄的基底，這種解剖結構使得該閉合袢沿著其長洲旋轉繼而形成腸扭轉。

在CT掃描上已經有一些征像用來診斷單純或閉袢性腸梗阻。如2個塌陷的腸袢相連、鳥嘴征（三角征）、漩渦征等。

車輪征除了有助於診斷閉袢性腸梗阻外，對於預測絞窄性腸梗阻也有幫助，因為輻條征能對閉袢、腸系膜及腸系膜血管作出評估，在腸道缺血壞死時上述結構能做出特徵性改變，因此有人提出上述徵象有助於區分閉袢性腸梗阻中壞死和非壞死的腸段。

9高密度環征

高密度環征是指在壓痛部位結腸旁可見與結腸壁相連的腫塊，近似於乳腺密度，中心密度較低，邊緣密度較高，鄰近脂肪間隙模糊，局部腹膜增厚。此為炎症導致增厚的臟層腹膜。組織病理顯示致病的腸脂垂外臟層腹膜覆蓋纖維白細胞滲出物。腸脂垂見於腹水CT。腸脂垂因扭轉或自發性靜脈血栓而梗死，繼發炎症反應，稱為原發性腸脂垂炎，區別於因周圍器官病變導致的繼發腸脂垂炎。

原發性腸脂垂炎的影像表現具有特異性，可以明確診斷。CT顯示結腸周圍1－4cm的脂肪密度團塊周圍2－3mm高衰減環。偶爾有高衰減中心，此為栓塞的血管及出血壞死。鑒別診斷包括繼發腸脂垂炎和網膜梗死。結腸憩室炎是繼發腸脂垂炎最常見的原因，需通過有無臨近憩室、結腸壁增厚膿腫除外，多普勒超聲有助於炎症和梗死的區別。網膜梗死常更大（3.5－7cm），蛋糕狀，預後與原發性腸脂垂炎相似。

腸脂垂附於結腸帶，特別是沿獨立帶和網膜帶的兩側，多見於盲腸和乙狀結腸，為許多大小不等、形狀不定的脂肪小突起，它是由腸壁漿膜下的脂肪組織集聚而成。每個腸脂垂通過一個狹窄的短蒂供血，這個帶蒂的特點及較大的活動性大大增加了扭轉及梗死機率，從而導致局部缺血引起炎症和四周水腫。

由於脂垂分部廣泛，患病部位可自盲腸至乙狀結腸，疼痛部位亦隨之變化，壓痛最明顯的部位即病變脂垂所在部位，重者可有反跳痛及肌緊張，較少見，不易與急性闌尾炎、乙狀結腸憩窒炎及某些婦科疾病相鑒別。當發現闌尾炎癥狀與體征不相符的患者時，經過CT檢查，發現較典型的影像學表現，即可考慮到本病的存在。 因為好發於下腹，臨床常診斷結腸憩室炎和闌尾炎原發性腸脂垂炎是自限性疾病，一般1周後自動緩解，因此明確診斷很重要，可以避免不必要的手術和臨床處理。

左圖：腹部增強CT橫掃顯示結腸附近高衰減環（箭頭）圍繞脂肪密度中心。此環為腸脂垂炎症導致外臟層腹膜增厚。 右圖：CT顯示結腸周圍1－4cm的脂肪密度團塊周圍2－3mm高衰減環。偶爾有高衰減中心，此為栓塞的血管及出血壞死。

結腸旁與結腸壁相連腫塊，近似於乳腺密度，中心密度較低，邊緣密度較高，鄰近脂肪間隙模糊，局部腹膜增厚。

闌尾炎CT的直接徵象是闌尾形態的異常，表現為闌尾外徑增粗和闌尾壁的增厚。正常闌尾的直徑一般3~5mm，有些報道在闌尾腔內無對比劑的情況下，正常闌尾外徑可達11mm。急性闌尾炎患者的闌尾平均直徑達11mm。不能單憑闌尾增粗（＞6mm）或闌尾壁增厚（＞3mm）來診斷闌尾炎，必須結合其他徵象綜合考慮。

「箭頭」征闌尾炎的一個比較典型的CT表現，是造影劑彙集在盲腸尖端(闌尾起始部)形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變，是闌尾炎症蔓延到盲腸尖腸壁的結果。如果在盲腸的尖端彙集的不是高密度的造影劑而是氣體，那麼顯示的就是空箭頭征。如果造影劑彙集於結腸憩室的口部，也會顯示這樣的徵象。箭頭征也見於急性闌尾炎的CT增強掃描中，急性闌尾炎患者的闌尾血流比率比正常腸道高，增強掃描時可見其強化。部分患者由於炎症時腸壁血管內血栓形成，使局部血流受阻，闌尾血流比率可等於或低於正常腸道，甚至無血流灌注，CT上闌尾表現為等密度，低強化或無強化；另外闌尾炎時，其鄰近腸管可繼發炎症，局部血流增加，有時CT上可見局部盲腸壁增粗， 強化時增強， 似箭頭一樣指向病變闌尾。

「箭頭」征是造影劑彙集在盲腸尖端（闌尾起始部）形成的箭頭樣、鳥嘴樣改變，是闌尾炎症蔓延到盲腸腸壁的結果。見到此徵象, 有文獻報道，闌尾炎的特異度幾乎達100%。有些患者由於炎症較輕，腸道血流可無明顯改變；也有些病例，可能是腸壁部分血流受阻，與炎症引起的血管擴張相抵消。因而其血運明顯受阻，局部造影劑減少所致。

闌尾糞石可能增強闌尾穿孔的機會，當發現闌尾鈣化或闌尾糞石，同時合併闌尾周圍炎時，是診斷闌尾炎的可靠徵象。闌尾糞石也可出現在闌尾穿孔形成的膿腫或蜂窩織炎。

闌尾周圍炎表現為闌尾周圍脂肪組織中條索狀、斑片狀密度增高影（稱脂肪條帶徵）、結腸後筋膜增厚、闌尾周圍液體滲出，局部形成膿腫。闌尾周圍炎只是闌尾炎的一種主要間接徵象，不能單憑此診斷闌尾炎。闌尾周圍炎性反應或右下腹膿腫提示闌尾炎,但Crohn病、盲腸炎、憩室炎、腫瘤穿孔和盆腔炎等亦可有相似的表現,應與之鑒別。

通過對闌尾強化程度和闌尾周圍炎症改變對急性闌尾炎的嚴重程度作出初步評估，指導臨床治療。正確選擇治療方法基於對急性闌尾炎的正確診斷及對其嚴重程度的分級，正確診斷急性闌尾炎並區分卡他性闌尾炎、蜂窩織闌尾炎及壞疽性闌尾炎非常重要。

總之，闌尾直徑增粗＞6mm，闌尾壁高度強化伴有或不伴有闌尾周圍炎症改變或闌尾中、低度強化，可作為診斷闌尾炎的依據；闌尾周圍是否出現炎症可作為區分卡他性闌尾炎與其他類型闌尾炎的依據。

闌尾增粗，壁增厚、闌尾腔內可減低密度條帶影，為闌尾腔內的液體，闌尾根部與盲腸交界處的官腔內進入造影劑形成邊緣不規則的尖角狀，即「箭頭征」。

右側橫隔破裂時，肝臟上1/3往往與右後肋相貼近，左側破裂胃、腸甚至脾、腎可病入胸腔，胃、腸等往往與左後肋相貼，Birgin等131將此徵象定義為「內臟依靠征」。病人CT檢查時取仰卧位，如果橫隔破裂，疝出的內臟(腸腔或肝臟等)不再受後方橫隔支撐而下靠到後肋。基於此機制，非外傷性如先天性、炎性隔疝及食管癌術後的胸腔胃等也可出現此徵象。有時右側易漏診，因肝臟疝出早期、程度輕時可暫時堵住裂孔不易發現，而且「內臟依靠征」有時也帶有一定的主觀性，有時CT診斷也較困難，帶有一定的局限性。

12鳥嘴征

為扭轉性腸梗阻CT徵象，當掃描層面通過閉袢時可表現為兩個擴張的腸環，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個相鄰腸環的距離逐漸接近，當閉袢與掃描層面平行時，則表現為一擴張的U形腸袢。當掃描層面通過閉袢的根部時，可見腸管的變形，腸扭轉時則表現為三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時，則表現為相鄰的兩個萎陷腸環。當腸扭轉閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時，由於扭轉使輸入端逐漸變細，輸出段由細變粗，在CT圖像上表現為「鳥嘴征」。腸扭轉時表現為光滑的鳥嘴征，但當因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，就會表現為鋸齒狀的鳥嘴征。

根據擴張腸袢的形態特徵及擴張和萎陷腸管的移行區可以進行梗阻部位的判定。如果擴張腸袢的數量少，且多位於上腹部，梗阻部位則位於空腸，可見到擴張空腸的環形皺襞。如果多數擴張的迴腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結腸內無氣體或僅有少量氣體，但無擴張及液平，則梗阻部位在迴腸遠端。結腸梗阻表現為梗阻近端擴張，並伴有氣液平面，擴張的結腸可見結腸袋及半月皺襞。小腸多無擴張，或擴張的程度較輕。

腸梗阻的病因複雜多樣，如腸粘連、原發或繼發性腫瘤、Crohn病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉等。

下圖的典型就是因為在近梗阻的部位，有典型的「鳥嘴征」：

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