惡性腫瘤手術患者術中急性壓瘡的預防研究▲

康 煬 江錦芳* 曹 嬋 侯丹丹 韋忠芳

(廣西壯族自治區腫瘤醫院，南寧市 530021)

【摘要】惡性腫瘤患者營養狀況差,手術耐受性低、手術時間長、創傷大，易導致術中急性壓瘡的發生。術中壓瘡的危險因素，包括患者自身因素及手術因素。在此基礎上，加強壓瘡知識培訓和使用壓瘡風險評估表、應用新型敷料、選擇合理的手術體位等對策，可以能有效降低術中壓瘡的發生。

【關鍵詞】惡性腫瘤；術中急性壓瘡；預防對策

術中壓瘡(intraoperative pressure ulcer)是指在手術過程中發生的皮膚損傷，術中急性壓瘡是指手術結束時立即發生的皮膚損傷[1]。由於手術過程中無法通過改變手術患者體位等多種危險因素綜合的作用，存在著壓瘡的風險。據報道，手術患者壓瘡的發生率高達4.7%～66%[2]。惡性腫瘤患者屬於慢性病的特殊人群，患者的情況相對其他疾病存在其特殊性，如營養狀況差、手術時的耐受性低、手術時間長、創傷大等特點，均易導致術中急性壓瘡的發生。如何根據惡性腫瘤患者的特性，因地制宜的釆取護理措施，預防術中急性壓瘡的發生，是護理學者一直在研究的問題。本文對當前急性壓瘡產生的相關因素及預防措施進行綜述，探索行之有效的管理措施。

1 壓瘡發生的相關因素

1.1 自身因素

1.1.1 年齡 惡性腫瘤患者多以年老者居多。老年患者的皮膚較乾燥、鬆弛、缺乏彈性，加之惡性腫瘤為消耗性疾病，伴隨疾病進展，患者出現消瘦、皮下脂肪減少、水腫、皮膚變薄等，導致皮膚易損性增加；與此同時，機體的修復能力卻不斷減退；年齡越大，發生壓瘡的風險越高，年齡與壓瘡發生率呈正相關，40歲以上患者的壓瘡發生率比40歲以下者的壓瘡發生率增加5～6倍[3]；70歲以及70歲以上老年人手術後發生壓瘡的危險性較70歲之前增加了3倍[4]。此外，老年患者心血管功能減退，毛細血管彈性差，末梢循環不好等，導致局部組織受壓後更容易發生皮膚及皮下組織缺血，出現壓瘡，並影響壓瘡的預後。

1.1.2 體質指數 壓瘡的發生和體質指數具有一定關係。體質指數是體重除以身高平方得出的一個數值，每個人都有自己的體質指數，是目前國際上常用來衡量人體的胖瘦程度以及健康狀況的一個參考標準。有研究顯示[5]，體質指數是術中壓瘡的獨立危險因素，指數較高的患者發生壓瘡的風險高。體質指數越高，代表患者體型越趨於肥胖，肥胖導致身體受壓部位局部壓強增大，長時間壓迫，將容易產生壓瘡；即使使用氣墊床，超重體質指數患者較正常體質指數患者、低體質指數患者身體最低點局部組織皮膚體壓值大，壓瘡發生率也大大提高[6]。然而，極低體質指數導致皮下缺乏脂肪組織保護，長時間保持同一體位，局部組織受壓，血液循環不好，也容易引起壓瘡。

1.1.3 營養不良 50%的老年住院患者都存在營養不良[7]。營養不良導致皮膚乾燥、彈性差，易發生壓瘡[8]。惡性腫瘤本身為消耗性疾病，患者發生營養不良的比例更高。手術前的營養狀況與術後壓瘡的發生有密切的關係[9]，手術前腸道準備，手術後禁食禁水，患者皮下脂肪進一步消耗，加之術中限制活動，原本脂肪薄弱的部位如足跟部、骶尾部易發生壓瘡。術中體液、血液的流失導致患者低蛋白、皮膚水腫，進而皮膚變薄、血液循環差，也增高了壓瘡的發生率。此外，惡性腫瘤患者的營養不良發生率較高, 其發生程度與腫瘤有關[10]，由於腫瘤的轉移、惡化, 特別經過放療、化療後的患者身體極度衰弱,機體消耗大於攝入量,全身營養不良,低蛋白水腫,同時抵抗力下降，長時間手術使局部組織受壓，增加了術中壓瘡發生率。

1.1.4 藥物因素 術前長期服用各種藥物，特別是激素類藥物，可降低患者機體的免疫力，繼而增加壓瘡發生的危險性[11]。而惡性腫瘤患者術前的新輔助化療，化療藥物的不良反應，以及激素類藥物的使用，均可降低機體免疫力，增加壓瘡的風險。

1.1.5 心理因素 腫瘤患者面臨腫瘤本身及治療嚴重副作用的雙重打擊，大多數會出現抑鬱、焦慮、恐懼等消極情緒，自身免疫功能下降，焦慮恐懼、神經壓抑、情緒打擊等精神心理因素，會導致淋巴管阻塞，無氧代謝產物聚集，從而誘發組織損傷[12]，加之手術可引起患者較強的心理應激反應，腫瘤患者術中壓瘡的危險性較一般手術患者高。

1.2 手術因素

1.2.1 手術麻醉方式 麻醉會改變患者的感覺運動功能，腫瘤手術時間持續長，手術創傷大，多為全身麻醉，也有部分採用硬膜外麻醉。對於麻醉方式與壓瘡的關係國內外專家持有不同意見，有的學者認為全麻壓瘡發生率高[13]，有些則認為硬膜外麻醉患者高[14]，無論哪種麻醉方式，目的都是使患者的感覺運動功能喪失，手術過程中無知覺、無痛苦。麻醉可引起人體血流動力學的改變，心率、血壓均會出現不同程度的下降，感覺的喪失、運動能力的喪失、血液循環的減慢，均增加了壓瘡發生的風險。

1.2.2 手術類型 手術不同，手術體位不同，受壓部位、身體著力點就不同，壓瘡的易發部位就不同。身體各部位皮膚狀況、脂肪薄厚不一，發生壓瘡的危險度也不一致。有學者對不同手術種類之壓瘡的產生進行觀察，認為血管手術、心臟手術、頭顱和脊柱手術及較長時間俯卧位手術者易發生術中壓瘡[8，15]。心臟手術應用體外循環，引起組織灌注不足，毛細血管灌注減少，而皮膚組織因重力受壓引起血液循環功能障礙，更容易發生壓瘡[2]。

1.2.3 手術醫療器械 手術中使用的各類醫療器械如固定器具、拉鉤等會壓迫局部皮膚[16]。手術過程中氣壓止血帶、輸液管、血壓計、電極片及三通等醫療器材直接長時間壓迫患者皮膚，容易造成局部皮膚機械性損傷[17]。

1.2.4 手術時間 手術時間的長短與術中壓瘡的發生有一定關係，手術時間超過4～8 h較易壓傷皮膚[18]，有研究顯示>2.5 h的手術時間是產生壓瘡的危險因素；如果手術時間>4 h，每超過30 min，壓瘡的發生率增加33%[3]。惡性腫瘤患者多為腫瘤根治性手術，手術時間較長，增加了術中急性壓瘡的發生率。

1.2.5 手術者對患者施加壓力 壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，手術過程中患者長期處於固定體位，手術者對患者施加壓力，正常情況下毛細血管內壓力為2～4 kPa，當外加壓力大於4 kPa時，就會影響組織微循環，增加壓瘡發生概率[19]。

1.2.6 術中生命體征 手術室室溫多維持在23℃～26℃，患者體腔長時間暴露在低室溫環境，為了維持循環功能，往往需要輸入大量室溫液體，如果發生術中出血，還需要輸入大量低溫庫存血,患者多發生低體溫現象，體溫降低，血液循環緩慢，末梢循環差，會增加壓瘡的危險性[20]。血壓、血氧飽和度也與壓瘡的發生有一定的關係，術中血流動力學變化越大，低血壓時間越長，壓瘡發生的可能性越高。有報道術中最低SaO2<>2≥95%組的12.908倍[21]。

2.1 壓瘡知識培訓 壓瘡的預防有賴於對壓瘡問題的重視。近20餘年來壓瘡護理研究在危險因素評估、預防方法方面的研究都有了重新認識和較大的提高[22]。不斷更新護士的壓瘡知識，將新的理念、方法應用到實際工作中。擴充患者和家屬的壓瘡知識,介紹壓瘡發生、發展及預防壓瘡的一般知識,從而得到其理解與配合。

2.2 壓瘡風險評估量表的應用 預防壓瘡的第一步是壓瘡風險評估，使用風險評估工具的目的是要準確發現有壓瘡風險的患者，以便給予進一步預防措施。同時，篩檢出無壓瘡風險的患者，以免給予過度預防，以節約醫療服務資源。上世紀60年代，學者們相繼開發研製出40多種評估壓瘡風險的工具，如Braden和Braden 修訂版評分表、Norton評分表、Waterlow 評分表、Medley評分表等，其中使用較為廣泛的量表是Braden、Norton和Waterlow三種量表[23]。各個量表都有自己的適用人群，分別適用於老年人及內外科成年患者、卧床老年人、住院患者。Pancorbo-Hidalgo等[24]的研究顯示，壓瘡風險評估表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性，但無證據表明使用壓瘡風險評估表可以降低壓瘡發生率。

2.3 優化壓瘡管理模式 預防壓瘡流程的再造與改進，優化管理模式，提高針對性和預見性，可以提高壓瘡護理質量。鄭碧霞等[25]指出，使用新的壓瘡管理模式，可以降低壓瘡的發生率。黃菊芬等[26]在壓瘡的預防中應用持續質量改進，從而降低了骨科大手術急性壓瘡的發生率。仲繼紅等[27]建立一步一圖的壓瘡管理流程，使壓瘡更具規範性和科學性。

2.4 新型敷料的應用 伴隨科技發展，新型敷料應運而生，在壓瘡預防上起到了舉足輕重的作用。術前應用水膠體減壓貼貼於俯卧位手術患者頭面部等易受壓部位，不僅能較好地保護受壓皮膚，而且可防止壓瘡的產生[28]。水膠體敷料為半透明自黏性敷料，主要成分為聚氨酯凝膠，其具有與人體軟組織相似的柔軟性，且只對水蒸氣和氧氣有通透性，維持濕性環境，阻隔各種微生物通過，其材料特性可分配體重的壓力，防止壓力集中，從而減輕受壓部位的摩擦力和剪切力，改善局部供血供氧，改變皮膚氧分壓，達到保護作用。邵麗等[29]同樣使用聚氨酯凝膠頭圈預防神經外科側俯卧位手術患兒面部急性壓瘡，收到良好的效果。喬玫等[30]在聚氨酯凝膠墊基礎上增加泡沫敷料(滲液吸收貼)，增加了受壓部位的抗壓能力。泡沫敷料具有吸收能力強和保濕性能良好的雙重特點，同用聚氨酯凝膠墊能夠有效緩解局部壓力，預防手術壓瘡。此外，3M透明敷料和抗壓凝膠墊兩者聯合應用預防骨突處壓瘡，不僅能保持受壓部位濕潤的微環境，同時還可保持受壓部位氧分壓，改善局部組織供氧，促進微循環，緩解受壓部位產生的壓力，對預防壓瘡的發生具有顯著效果[31]。

2.5 合理擺放手術中患者體位 手術部位決定了手術體位，不同的手術體位，身體著力點及受壓部位就不同，以致壓瘡易發部位不同。國內外護理界一致認為，在術中選擇正確的體位對壓瘡的預防意義重大[32～34]。術前全面詳細評估患者皮膚、生命體征，針對患者的身體情況制訂體位放置的方案，並與手術醫生共同完成體位的擺放,在保證患者安全舒適的同時儘可能顯露手術野，可有效預防術中壓瘡的發生[8]。側卧位、俯卧位患者是壓瘡的高危人群[35]，術中加強對此類人群術中易發壓瘡皮膚部位觀察，長時間手術術中予以局部按摩及間斷休息，局部使用保護性敷料，可降低壓瘡發生的風險性。

惡性腫瘤患者有其自身疾病特點，手術中急性壓瘡的發生，會對患者帶來雙重創傷，增加其家庭的負擔，增加醫務人員的工作量，延長住院日，產生不利影響。醫務人員要加強壓瘡知識培訓和使用壓瘡風險評估表、優化壓瘡管理方式、選擇合理的手術體位、加強術中觀察，及時解決壓瘡的危險因素，提高手術室整體護理質量，避免了護理工作的盲目性，有利於科學分配醫療資源，使醫療資源得到更加合理的利用。

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▲基金項目：廣西區衛生和計生委科研項目(編號：Z2015603)

作者簡介：康煬(1982～)，男，本科，主管護師，研究方向：手術室護理。

【中圖分類號】R 473.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-6575(2016)06-0889-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.06.24

(收稿日期：2016-09-13

修回日期：2016-11-10)

*通信作者

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