概念篇（十五）後牙反合

2016年2月26日

後牙反合

本周和大家一同探討後牙反合的概念，為什麼我要把後牙反合這個概念單拿出來和大家分享呢？主要源於臨床當中後牙反合的發生率是非常高的。

我們分析了解概念，最重要的還是運用在臨床當中，就要關注在臨床當中，什麼樣的情況是屬於反合。

在這點我希望大家格外關注，因為我們每天面對各式各樣的臨床病例，那在這些複雜的病例當中，我們要如何甄別在這些病例當中，那些屬於後牙反合。

剛才在概念當中，後牙反合往往是由於上頜牙弓狹窄導致的，那麼下頜牙弓狹窄造成的，那麼上頜牙弓狹窄在後牙有一個怎樣的臨床表現。這是我歸納的四點：

那麼我們要想獲得後牙反合的臨床信息，那就離不開我們的臨床檢查手段，那麼我們常用的臨床檢查手段都有那些呢：

第一個病例是關於單側反合的臨床表現。這個患者是我幾年前接收的女性患者，她的職業是電台的播音主持，那大家看她口內的表現也應該能想到她的面型是怎樣一個情況，下中線是往左偏斜的比較嚴重，大家是否能想到她面部的不對稱呢？

從這個口內當中，可以看到他的前牙，左前方是一個明顯的矢狀向的不調，或者說是矢狀向的反合，大家是否注意到他後牙的一些問題呢？

從右側來看，她後牙是一種正常的覆合覆蓋，左側大家可以明顯看到一種反合對刃，或者說覆合覆蓋比較淺。

這是CBCT的截圖，從這個截圖當中，可以看到她的左側第一磨牙是覆合覆蓋比較淺的。不僅要注意觀察牙齒的對位關係，也要關注到頜骨的橫向不調。大家看右下圖，這是我用繪圖的方法做的牙齒的輪廓。這個位置實際上是下牙相對比較直立的位置，他原始的牙齒是偏向舌側的，那麼從這點來講，下頜是由於基骨相對的寬大，或者是上頜相對的發育不足，導致的這樣一個掩飾性的反應。當把下磨牙直立的時候就會更加清晰的看到上下牙的對位關係是對刃，或者是反合，這才是真正的表達。

和大家分享第二個病例。這是一位十一二歲的女孩子，她的主訴是牙齒不齊，想要給做正畸治療。合面照片中上下頜弓是不匹配的。

在這種情況下，只單純的做一個排齊，會發生那些情況？現在來分析頜弓形態，上頜的牙弓形態相對來說是尖圓型的，甚至可以看到一側尖牙是阻萌的，另一側是一個唇向的錯位。雙側第一磨牙近中扭轉合頰向傾斜，即齶尖下垂。下頜牙弓寬大。

再看這張幻燈，可以更加清晰的看到後牙，尤其是左側磨牙的表現是一個非常明顯的反合，上頜的前段也有一個非常明顯的牙量骨量不調。

我相信我們群裡面有很多的醫生遇到這種情況一定要考慮牙齒這麼擁擠，首先會考慮是不是要拔牙的矯正。

大家看小女孩的側貌，有明顯的下頜後縮，還有他的頦頸線並不是很漂亮，甚至可以隱約的看到口底是有一些膨隆的。那麼大家能否想像到舌體是處在一個怎樣的位置？

大家現在不妨自己做一個吞咽的動作，把手放在下頜下部，在做吞咽動作的時候，是否能感受到你的口底的升降，在做吞咽的瞬間，是否能感受到口底是向上升的？在放鬆的時候，或者說你的舌頭沒有頂到上顎部的時候，手能明顯感受到口底的下垂?

我是想通過這樣的方法來告訴大家一定要關注舌體的位置，其實舌體的不良位置會影響一系列的口頜問題。

大家看這張圖片是否意識到我給他做治療方法是有別於大家的?因為也許很多醫生會想到直接拔牙矯正，我給這個小女孩做的就是一個上頜的擴弓。是因為我考慮到這個小女孩有一個頜骨的發育不足，也就是橫向不足。那麼趁她年齡還小，我給她做了一個橫向的擴弓。

這種橫向的擴弓，如果按照時間來講可能分快速擴弓和普通擴弓。還有就是活動式的作用在牙齒上的擴弓，還有的就是直接作用在頜骨上的方法。由於近幾年種植支抗釘的快速發展，其實通過種植釘來做臨床治療給我們醫生帶來了很多便利。這個小女孩我就是通過種植釘支抗來給她做一個橫向的擴弓。

看左上的圖片，樹脂墊我中間是取下來一次，因為一次的擴弓量不夠，等於是我把這個整個樹脂墊取下來之後，把螺紋合上，在重新放在他的上顎，進行二次擴弓，所以說他的量是比較大的。即便如此，上下頜牙弓還是有不匹配的情況。

看這張圖片，可以看到他前牙段可以看到一些散在的間隙，而且他的上頜的弓型也有明顯的改善。

大家看這張圖，已經能夠看到上下頜弓相對於治療前已經有了明顯的改善，那麼在看她的下頜弓，相對於他的上頜弓來講是一個寬大的臨床表現。也就是說他這個量還不是很夠，但是上頜已經沒辦法在做擴弓了，還有一個問題來源於下頜牙弓橫向發育過度。

在和大家分享第三個病例。

這是一個十二三歲的男孩子，他的主訴就是咬合關係不好，牙齒不齊要求矯正。大家看這張口內的照片，上下牙中線不齊。還有一個就是左右側面觀，有局部開合這個問題。給大家一個小提示，從正面觀大家看他的上頜牙弓和下頜牙弓沒有明顯的不調，但是我們看他的合面觀。

從咬合面觀看，雙側上頜第一磨牙輕度的頰側傾斜，前牙有唇傾的趨勢。下頜弓型不對稱，下頜牙弓相對於上頜牙弓來講，是否是有這種偏寬大的趨勢呢。

大家看X光影像，下頜後縮，上氣道有一點偏狹窄。上氣道偏狹窄，意味著什麼呢？有沒有考慮過他鼻子的一些問題呢？從軟組織來看，鼻孔略微朝上。通過臨床的問診與檢查，這個男孩子有慢性鼻炎，還有不良的吞咽習慣，就是在吞咽的時候舌體是靠下的，在做吞咽的瞬間，舌頭會順著雙側側切牙和尖牙這個位置有一個擠壓的動作，所以雙側側切牙和尖牙的位置有一個明顯的開合。其實這個男孩在做矯正的整個過程當中我一致給他糾正這個不良習慣。但是效果始終不是很明顯。還有一個就是他的慢性鼻炎的問題也始終沒有得到解決。鑒於這種情況，我也跟他媽媽從開始的時候就交代。我說他的這個慢性鼻炎和不良吞咽習慣這兩個問題如果不能解決的話，那會影響矯正的最終療效，再有一個就是後期複發的概率會比較高。因為我反覆強調，甚至知情同意，所以他媽媽在這點上是比較能夠接受的，但是也沒有辦法，第一個他也是比較寵這個孩子，另外一個他通過給孩子做治療也沒有明顯的效果。所以他媽媽也是處於一個半放棄的狀態，所以對矯正的效果也比較能夠理解。

這是小男孩的側貌觀，大家同樣也可以看到他有一個明顯的下頜後縮。臨床當中，遇到這種後牙段，無論是有牙齒的表現的也好，還是通過牙齒的表現能夠看到他有頜骨的問題也好，總之遇到這類的病人，其實最好的一個辦法就是做這個頜骨的橫向擴弓。這一點是我幾年前跟我的外籍老師在上海正畸年會上做的一個特別發言，專門講到頜骨橫向不調的發生率。據統計人群中由於頜骨橫向不調引起的關節盤前移位的發生率有百分之七八十。所以自從那以後我們的這些聽課的同學在臨床上做橫向擴弓的的比例有急速增長的情況。

牙弓橫向不調在哪些方面會有一個相互的關聯：

當然除了橫向的問題之外，還有水平向的，由於髁突的問題，導致的頜骨的不對稱。當然也有垂直向向的頜骨問題，比如說當關節發生不對稱的盤前移位，或者說不同步的盤前移位，尤其是這個關節在發育期時出現的這樣的問題，還會導致髁突的一個不對稱發育，也會影響到頜骨的不對稱發育，當然這個也會影響到面型。其實現在說到牙弓橫向不調，那麼下面提到的這幾方面的問題之間他們是互相影響的，也就是說他們互為因果。合學就有這樣一個複雜性。因某一個環節的一個問題，可能對口頜系統的其他方面都會帶來連帶反應，那麼反過來他也會有這樣一個進一步的互相影響。所以，這裡邊也就導致了我們臨床各式各樣額臨川表現和發病機理。那我想這也讓大家感覺合學難學的一個很重要的原因，就是他的這種個性化和他的這種複雜性。但是我還是希望各位醫生能在複雜的因素當中尋找規律，能夠更好地為病人做準確的診斷和治療。

關於後牙反合的影響在這裡跟自己強調幾點：

那麼關於這個橫向不調，當然和我們今天提到的這個後牙反合實際上都是相通性，那麼我在臨床治療有那些方法呢。第一個，首選就是擴弓，因為這個是一個比較簡單易行又比較常規的方法。當然第二個還有正畸手段通過牙齒的移動來解決這個問題。還有最嚴重的情況我們只能手術。

今天就和大家分享到這裡，也非常感謝大家白天在辛苦工作，晚上呢還能夠和我一起共同學習，再次感謝大家。

註：文中（牙合）字均以「合」字代替！

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