如何將低血糖消滅在萌芽之中？記住這6個誘因和6項措施

醫脈通導讀

在7月16日的文章中，我們總結了糖尿病患者低血糖反應的四大危害，發生率的科學比較，診斷界值的不一致性以及分型等問題（精彩回顧）。今天我們來關注下更實際的臨床問題：哪些患者更要警惕低血糖？哪些措施可以有效預防低血糖？尤其是在接受胰島素治療的患者中。

●糖尿病類型和藥物：2型糖尿病的低血糖發生率低於1型糖尿病，但會隨病程進展而升高。降糖葯是增加低血糖風險的主要因素。UKPDS研究中，2型糖尿病患者年低血糖發生率在飲食治療時為10%，而應用格列本脲或胰島素時分別為21%和28%。當降糖葯聯用或聯用其它非降糖葯時，低血糖可能進一步增加。如β阻滯劑本身不增加低血糖風險，但可能誘發無意識低血糖並延緩低血糖後血糖的恢復速度。下表是一些合用可能誘導低血糖的非降糖葯：

●老年患者：是另一個影響低血糖風險的重要因素。老年（60-70歲）患者在發生低血糖時，表現常不典型，較少出現自主神經癥狀而更易出現認知障礙，因此常常被誤診為神經或精神或心血管病變（如心梗、室性心律失常、心衰），嚴重低血糖可能在血糖水平不太低時即出現。老老年（>75歲）患者因低血糖住院的比例為65-75歲患者的兩倍，超過因高血糖住院的比例。下列因素導致老年糖尿病患者低血糖風險增加：（1）認知功能異常、心血管疾病、抑鬱及視覺受損，影響患者自我救治；（2）厭食，吞咽困難或功能性受損導致的營養不良；（3）糖尿病合併症，如腎病、營養不良、慢性心血管疾病、微血管疾病（如周圍神經病變）和肝病。

●糖尿病病程長、長期接受胰島素治療及有嚴重低血糖史的患者

低血糖反應常見誘因

六大預防措施

一、制定合理的降糖目標

目前，各國及國際指南基本均將HbA1c控制目標定為<7%。但仍有50-70%的患者不能達標，其中重要的原因之一就是對更強化治療導致低血糖風險增加的恐懼。根據ADA和EASD指南的建議，治療目標和策略應個體化。基於多個包括低血糖風險在內的相關因素，血糖控制目標可定為從6-6.5%到7.5-8%的範圍，可使更多患者安全達標。

2013年中國糖尿病防治指南推薦：對於病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的2型糖尿病患者適用更嚴格HbA1c控制目標（如<6.5%，甚至儘可能接近正常），其前提是無低血糖或其他不良反應；而對於嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著併發症等情況則適用於相對寬鬆的HbA1c目標（如<8.0%）。

二、胰島素方案轉換、劑量調整及合理的降糖葯搭配

●胰島素或胰島素促泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎調整。應理解血糖控制是一個長期目標，不要刻意追求數小時或數天內達標，血糖控制過快反而與不良結局相關，包括低血糖；

●胰島素劑量調整：基於前幾天的空腹血糖值，及時調整基礎胰島素劑量。如果空腹血糖達標，但HbA1c未達標，可加用GLP-1RA，DPP-4i，速效胰島素或α-糖苷酶抑製劑控制餐後血糖；

●CSII可以提供更靈活的劑量調整和給葯模式來減少醫源性低血糖；

●必要時，將磺脲類藥物替換為其它不誘發低血糖的降糖葯。

三、選擇低血糖發生率較低的胰島素或方案

●胰島素類似物：葯代和藥效學更符合生理性胰島素作用模式，在低血糖發生率方面較人胰島素有一定的優勢，這已在臨床研究中得到證實。ADA工作組推薦，應重新認識HAAF（低血糖相關自主神經功能障礙），可使用速效胰島素類似物降低餐間低血糖風險，基礎胰島素類似物降低夜間低血糖風險。

●胰島素治療方案：對於1型糖尿病患者，最大程度模擬正常生理、能根據生活方式靈活調整的方案是胰島素類似物每日多次注射（MDI）或持續皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵），國內外指南均不推薦長期使用預混胰島素，因可能導致低血糖風險的增加。

對於2型糖尿病患者，各指南均推薦起始的是基礎胰島素方案，作用能有效覆蓋白天和夜間，依靠抑制兩餐間及夜間肝臟葡萄糖生成來降低血糖水平。預混胰島素作為一種同時控制基礎及餐後血糖，使用便利，應用經驗豐富的方案而被廣泛使用。但由於與生理性胰島素需求有一定的差異，要求飲食相對固定，低血糖風險略高於基礎胰島素。各指南對其推薦也不同，中國指南將其與基礎方案並列為一線胰島素起始方案推薦，但ADA指南中未做一線推薦。

四、新的胰島素給葯及血糖監測設備

●實時持續血糖檢測（RT-CGM）系統：通過埋入皮下組織間液的電子探頭使患者可以觀察到血糖的實時變化和趨勢。研究證實，無論在1型還是2型糖尿病患者中，RT-CGM較SMBG能更有效輔助降糖，也能更顯著降低T1DM嚴重低血糖發生率，但傳統回顧性CGM則沒有這效果。ADA和AACE指南已推薦在1型糖尿病及無意識和/或頻繁低血糖等特定患者中應用RT-CGM。

●人工胰腺：近年來取得重大進展，有低血糖自動暫停功能的感受器增強型胰島素泵，可以在間質葡萄糖水平達到預設閾值後自動暫停2h，從而減少夜間低血糖，避免無意識低血糖導致的更嚴重後果。Trang等的研究及ASPIRE研究等已證實，3~6個月內，該種胰島素泵可以降低有低血糖感受障礙患者的中重度或夜間低血糖發生率，而不增加HbA1c。

五、讓患者清楚可能誘發低血糖的生活方式：

●誤餐或進食過少：患者應定時定量進餐，尤其是在應用胰島素時，如進餐量減少應相應減少降糖藥劑量，可能誤餐時應增加碳水化合物攝入，漏餐時不要給予餐時胰島素。如果不規律進餐不可避免，患者應隨身攜帶含蛋白質及碳水化合物的零食。

●運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。

●飲酒：酒精能直接導致低血糖，且癥狀可能持續達24h。首先應避免酗酒，ADA推薦成年女性每日≤1份（含10克酒精，如30ml烈酒或100ml紅酒），成年男性≤2份；應避免空腹及餐前飲酒；不能將酒精當成碳水化合物；飲酒時注意補充水分；睡前測血糖，盡量在5.6-7.8mmol/L之間。

六、加強患者教育與自我血糖管理：

●患者需要知曉的低血糖知識及預防措施：(1)學會識別低血糖癥狀和體征：接受胰島素治療的患者，還應清楚自己接受的胰島素方案、時間-效應譜、合理給藥方法以及劑量、血糖水平與飲食運動的關係；(2) 注射技術培訓：患者應定期接受注射技術培訓，因為這直接影響胰島素的吸收。胰島素必須注射入皮下，應按摩注射部位避免脂肪增生或萎縮，否則將會導致吸收速率的不可預測性及變異性，引起低或高血糖；(3) 學會預防低血糖的簡單措施：攜帶識別卡片或手環，提示他們患糖尿病並可能出現低血糖，以便當出現意識喪失或認知障礙時，能得到他人的及時救治；隨時攜帶糖塊或吸收快速的碳水化合物，一旦發生低血糖，立即食用。

●就診時的醫患溝通：（1）每次就診時，醫生都應詢問上次隨訪後的低血糖發生情況，是否在正確服藥及用藥時間與進食的關係。醫生應將低血糖事件記錄下來，以識別可能原因，預防未來風險；（2）醫生應該仔細審視患者的治療方案（包括非處方葯），一些藥物可以增加低血糖或無意識低血糖風險（如前所述）；（3）醫生應該知道，一些長期高血糖患者在血糖快速下降時，在實際血糖仍>3.9mmol/L時即可能出現低血糖癥狀。應該尊重患者的感受，但同時告知這並不是一次低血糖事件。如果患者感到擔憂，應該建議測血糖，只要沒有低血糖記錄，應鼓勵他們繼續降糖治療。

●患者教育項目：研究顯示，教育和培訓可使接受強化治療的1型糖尿病患者的HbA1c水平從8.1%降至7.3%，同時使嚴重低血糖風險從0.37降至0.14次/患者年。但2016年 CASCADE研究顯示，結合心理干預的結構化診所教育項目並沒有改善控制很差的青少年1型糖尿病患者HbA1c，年輕人及其家長參加的積極性很低。因此最佳教育方式仍待探討。

● 自我血糖監測（SMBG）：頻繁而有規律的血糖測定（如7點血糖）是理解癥狀與血糖測定值關係的最佳途徑。SMBG可以使患者更清楚生活方式對於低血糖事件的影響，應將血糖測定結合到日常生活中。需要進行SMBG的患者應學會如何解讀數據以及應對措施。推薦接受MDI和CSII的患者在餐前、睡前、運動前、特殊活動（如開車）前、懷疑低血糖及低血糖發生後進行SMBG檢測。但對於非強化方案，SMBG的價值證據有限。

參考文獻：

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3.Seaquist ER, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care. 2013; 36:1384-95.

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