特殊部位白癜風治療進展

引言

白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，臨床表現為皮膚黏膜白斑，常累及頭面、手等暴露部位，各種族均可發病，無明顯性別差異，易診而難治，常影響患者美觀和心理健康。白癜風的發病率大約為1%左右，一般膚色越深的人群發病率越高，如在印度人群發病率高達3%～4%。

針對我國六個不同地區進行的調查結果顯示，我國總患病率為0.553%。有關本病的發病機制尚未完全闡明，多數學者認為白癜風是一種多因素性疾病，包括自身免疫學說、遺傳學說、黑素細胞自身破壞學說、細胞因子缺乏學說、神經化學學說、氧化應激學說等。

目前認為白癜風可能是多種因素共同作用導致的。儘管白癜風發病機制尚未完全明確，白癜風的治療方法如藥物、光療等近十年有了長足的進展和改進，臨床醫生可以依據《白癜風治療共識2009版》，根據患者病期、型別、皮損面積、病程等因素制定安全有效、合理的方案。在白癜風治療中依然存在很多難題，如黏膜部位、肢端部位、累及毛髮部位的白癜風很難治療，常規治療方法常療效不佳，本文就特殊部位白癜風的治療進行了文獻綜述，旨在為臨床醫生治療難治部位白癜風提供更多的選擇。

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黏膜部位及皮膚薄嫩部位白癜風

1.1 口唇部

1.1.1 藥物治療

研究表明，前列腺素能誘導黑素細胞的增生，Kapoor等用前列腺素凝膠治療7例唇部白癜風患者，2次/d，共6個月，其中2例患者複色效果達75%～100%。不良反應發生率為18%，主要表現為唇部短暫的灼熱感。

1.1.2 手術治療

穩定期白癜風患者可選用手術治療，目前有不少手術方法可用於治療唇部白癜風，包括自體表皮移植和自體黑素細胞移植等。單純表皮移植或聯合光療:Malakar等報道應用鑽孔移植治療108例唇部白癜風，結果78例(72%)達到完全複色;32例(30%)出現鋪路石樣外觀。Gupta等對26例白癜風患者的31處唇部白斑應用吸皰表皮移植進行治療，31處皮損中27處(87%)完全複色，但其中12例留有長期的色素過度。

Babu將鑽孔移植和負壓吸皰表皮移植進行了比較研究，18例穩定期唇部白癜風患者，8例用鑽孔移植治療，另10例應用吸皰表皮移植治療，6個月後觀察療效。鑽孔移植組可見2例達到50%～75%的複色效果，1例達到75%～90%的複色效果，3例達到90%～100%的複色效果。在吸皰表皮移植組中，1例達到50%～75%的複色效果，3例達到75%～90%的複色效果，2例達到90%～100%的複色效果。

與吸皰表皮移植相比，鑽孔移植後的色差較小，但是鑽孔移植存有凹凸不平的不良反應。筆者建議對較小面積的唇部白癜風可選用微型鑽孔移植治療，對較大面積的唇部白癜風選用負壓吸皰表皮移植。唇部表皮移植後皮片貼附固定是影響後期療效的常見因素，Ghorpade應用組織膠輔助固定微鑽孔移植後的皮片，取得良好效果，固定牢固，患者可術後立即說話或飲水。穩定期唇部皮損鑽孔移植一般療效較好，若進行移植後未見明顯療效，可進行再次移植並聯合311nm光療。

Lahiri等對5例鑽孔移植後未見複色的患者進行重新移植並聯合311nm光療，16周後，3例獲得滿意療效。局部切除加縫合:Sacchidanand對1例穩定期唇部小面積白癜風患者進行局部白斑切除並進行原位縫合，療效確定，無吸皰表皮移植或鑽孔移植的不良反應，無後期的色素過度，但僅適用於小面積患者，否則由於局部切除直接縫合易影響唇部形態。紋身:Singh等對15例唇部白癜風應用電動紋身儀和醫用染料在局麻下紋刺，經過2～3個療程後，患者均取得了較滿意療效。此方法簡便，痛苦小，費用較低，但部分患者長時間後有色素變淺的可能。

1.2 眼瞼部位白癜風

1.2.1藥物治療

他卡西醇軟膏:Amano等報道1例皮損位於眼周、頸後部、耳周的11歲白癜風女孩外用0.0002%他卡西醇軟膏聯合日光照射(每天早上用藥後30min)治療，1個月後皮損完全複色。吡美莫司乳膏:Souza等應用1%吡美莫司乳膏治療1例兒童眼瞼部位白癜風患者，4個月後皮損完全複色，隨訪1年，未見複發。

他克莫司軟膏:Lepe等對20例白癜風患兒應用隨機雙盲試驗研究0.1%他克莫司軟膏和0.05%氯倍他索丙酸酯的療效和安全性，右眼瞼用氯倍他索，左眼瞼用他克莫司，外用2個月，療效較好，由於副作用小，提示可用於年幼患者及敏感部位，是眼瞼處白癜風患者的一種有效及安全的選擇。

1.2.2手術治療

眼瞼真皮層脂肪少，皮膚薄而鬆弛，解剖部位特殊，治療困難，但血供豐富，因此採用合理的移植方法，可取得較好療效。表皮移植:Nanda等對6例常規藥物治療無效的穩定期眼瞼白癜風，進行負壓吸皰表皮移植，3～6個月後，患者均達到滿意的複色效果，且無併發症。Kahn用鉺激光(Er-biumYAGlaser)在局麻狀態下磨削去除眼瞼部白斑區表皮，再進行表皮移植，局部包紮2d，1周後即可見色素，且局部無瘢痕。

非培養的表皮細胞懸液:Mulekar等應用自體非培養的表皮細胞懸液移植治療9例眼瞼白癜風，其中4例對稱性眼瞼白癜風患者取得95%～100%的複色效果，而5例非對稱眼瞼白癜風中有3例取得超過65%的複色效果。

1.3 生殖器部位白癜風

1.3.1 藥物治療

吡美莫司乳膏:Souza等應用0.1%吡美莫司乳膏治療1例生殖器部位白癜風患兒，2次/d，4個月後皮損完全複色。前列腺素凝膠:Kapoor等應用前列腺素凝膠治療3例生殖器部位白癜風，2次/d，共6個月，1例取得75%～100%的複色療效。

1.3.2 手術治療

黑素細胞移植:Mulekar等報道用非培養的自體表皮細胞懸液移植治療3例生殖器白癜風，複色效果較好。Mulekar等2009年再次應用細胞懸液移植治療4例生殖器白癜風，均獲得良好療效，其中1例對稱性生殖器部位白癜風，取得95%～100%的複色率，3例非對稱性生殖器白癜風也取得較好療效。紋身:Savant對白癜風的手術療法進行了總結，認為對於生殖器部位，紋刺也是一種較好的選擇。

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2.1藥物治療

前列腺素凝膠:Kapoor等應用前列腺素凝膠治療1例頭皮部位白癜風，2次/d，共6個月，取得50%複色效果。黑素生成素:Xu等對22例頭皮白癜風局部應用黑素生成素液聯合紅外線照射治療，2次/d，18.2%患者完全複色，27.3%患者顯效，36.3%患者有所改善，提示黑素細胞生成素可能是一種安全有效的方法。

5%米諾地爾聯合他克莫司軟膏:吳一菲等應用5%米諾地爾酊聯合他克莫司軟膏治療頭皮白癜風患者，共入選120例，分為5%米諾地爾酊聯合他克莫司軟膏組，5%米諾地爾酊組和他克莫司軟膏組三組。治療3個月後，發現聯合治療組有效率為69.05%，米諾地爾酊組為47.37%，他克莫司組為52.50%。

2.2手術治療

單純表皮移植:1995年，Agrawal等在局麻下對8例毛髮部位白癜風患者進行磨削聯合刃厚皮片表皮移植，3個月後眉毛部位(70%～90%)出現複色，而頭皮和鬍鬚部位複色較晚(6～9個月)，約50%～60%出現複色。化學脫毛後表皮移植:Kim等對2例頭皮白癜風先行化學脫毛，再行局部吸皰表皮移植，2周後用PUVA治療，2例患者皮損都複色成功。

表明表皮移植聯合化學脫毛術是治療毛髮部位白癜風的有效安全方法之一。拔毛後自體表皮移植:林輝等對35例有毛部位白癜風進行拔毛後表皮移植，共植皮190塊，存活173塊，3個月後觀察療效，有效率為91.05%，補充治療1次後，痊癒率為100%。連續觀察1年以上，患者大部分為正常膚色，小部分稍色素過度，新長的毛髮也為黑色。毛髮移植:毛髮移植是治療局限性/節段性白癜風的有效方法，尤其對於毛髮部位，如眼瞼、眉毛、頭皮等。有學者對白癜風患者進行單株毛囊移植，11例為眉毛部位，8例獲得良好複色效果，3例無反應;1例頭皮部位移植後療效極好。

Kumaresan對1例30歲男性穩定期白癜風患者進行單株毛囊移植治療，皮損位於右唇上鬍鬚處，供區毛髮取於枕部頭皮，4周後可見色素，8周後白斑完全複色。細胞移植:Mohanty等應用一種新的手術方法，從頭皮毛囊提取毛囊外毛根鞘細胞，進行細胞懸液移植，結果14例白癜風患者中，平均複色率為(65.7±36.7)%。

有學者對應用非培養的細胞移植治療13例毛髮變白部位白癜風並對白髮複色療效進行了評估，移植6個月後，1例失訪，餘12例中8例(67%)達到良好複色效果，繼續隨訪至9～12個月時，又1例失訪，餘11例中10例(91%)獲得令人滿意的複色效果。其中眉毛部位9例中有8例白髮複色。可見非培養的細胞移植治療對白髮複色有較好療效。

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關節部位及肢端部位白癜風

3.1 藥物及光療

Hofer等應用308nm氯化氙激光對25例患者的85處皮損進行治療，每周3次，共6～10周，共24例患者完成本研究，其中有16例(67%)患者出現複色，「紫外線敏感區」(面部、軀幹、四肢)平均治療13次後開始出現色素，而「紫外線非敏感區」(肘、腕、膝關節及手足背)平均治療22次後開始複色。

Passeron比較了單獨使用308nm準分子激光和308nm準分子激光與他克莫司軟膏聯合使用的效果。發現在紫外線非敏感區域(如骨性突起部位和肢端)，聯合使用0.1%他克莫司軟膏比單獨使用308nm準分子激光的作用更加明顯。

3.2 手術治療

微型鑽孔移植:Sa-vant對白癜風手術治療進行綜述，認為對於指趾端、掌跖部位皮損，微型鑽孔移植(miniaturepunchgrafting，MPG)是相對較好的辦法。自體非培養細胞懸液移植:Mulekar等報道用自體非培養細胞懸液移植治療對稱性肢端白癜風患者，20例對稱性肘部白癜風中10例效果良好(4例達到95%～100%複色，6例達到65%～94%複色)。23例對稱性膝部白癜風中11例複色效果極好，6例複色效果良好。1例非對稱肢端患者，複色效果良好。

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對於常規治療失敗(如局部糖皮質激素、免疫調製劑等藥物或光療等)的穩定期白癜風患者(包括文中上述難治部位的白斑)，若面積較大者可應用自體培養的黑素細胞移植方法治療。1987年Lerner等首次用體外培養的自體黑素細胞移植治療斑駁病獲得成功。

隨著黑素細胞培養技術的日益成熟，使用培養的自體黑素細胞移植成為目前白癜風治療研究的一個發展方向。近年來國外已有大量的文獻報道，改良的體外培養細胞能夠為移植提供更多的黑素細胞。國內學者亦在應用自體培養的黑素細胞治療白癜風方面進行了相關研究，證實該方法對治療穩定期白癜風療效肯定，用少量供皮區即可治療大面積皮損，研究發現使用2.0cm2供皮區培養出的黑素細胞可成功治療最大面積達到250cm2的白斑，有臨床應用價值。

另外，應用生物工程膜作為載體對自體培養的黑素細胞進行移植，可提高黑素細胞移植的穩定性和療效。Redondo對5例進行培養的黑素細胞移植的患者應用羊膜作為細胞載體和支架，隨訪6個月後患者皮損複色率均達90%～95%。雖然國內外均已對黑素細胞培養移植方法有較多的研究，但體外細胞培養需要添加一些促細胞有絲分裂的物質，此類添加劑有潛在致癌可能。

Czajkowski等通過基因分析研究證實促黑素細胞增殖的一些添加劑對於RAS/RAF/MEK/ERK信號傳導通路和CDKN2A基因無損害風險，但仍需進行更多相關研究，以證實自體黑素細胞培養治療的安全性。

小結

口唇、生殖器、頭皮、眼瞼、肘膝部及四肢、掌跖等這些難治性部位由於內在和外在原因，在治療上雖然相對較為困難，但可根據各個部位的特點，合理選用藥物、光療、各種移植術及聯合治療方法等以提高療效。

出版源 《中國皮膚性病學雜誌》, 2013, 27(1):81-84

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