論文:小兒上呼吸道感染的診斷和合理治療進展分析---中大網校臨床醫學論文網

小兒上呼吸道感染的診斷和合理治療進展分析發表時間：2013年6月1日23:9:45 關鍵詞：小兒上呼吸道感染；診斷；治療 　　小兒上呼吸道感染是兒科的常見病症，發病率高，且傳染性強，每個季節都可發病。同時由於其緩慢進行性發展，嚴重影響患兒的生存質量。有關流行病學調查研究顯示，小兒上呼吸道感染病死率可高達40%左右，並且併發症多，多為器官衰竭而死。故而了解上呼吸道感染致病菌的變遷規律性，進行合理診斷併合理選擇藥物，能為臨床醫生治療上呼吸道感染提供有力的依據。筆者為此綜述了小兒上呼吸道感染的診斷和合理治療進展。　　1 小兒上呼吸道感染的流行病學分析　　上呼吸道感染，簡稱「上感」，是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。寶寶感冒後，大多表現為流清水樣鼻涕、打噴嚏、鼻塞、咳嗽，患兒常伴有發熱，體溫可高達39～40℃，嚴重者可能出現抽風、腹瀉、腹痛、嘔吐等癥狀。上呼吸道感染是一種我國患病人數非常多的的呼吸系統疾病，且呈逐漸上升之趨勢。在我國，由於人口眾多，公共衛生相對落後，多數患兒診治不及時，發病情況更為嚴重[1]。近年來，隨著高效、廣譜抗生素的廣泛應用，上呼吸道感染患兒感染病原菌耐藥性日趨增多[2]。近年來，隨著現代醫學的迅速發展，先進診療技術的引用，重危患兒生存期得以延長[3]。但由於各種因素的影響，上呼吸道感染髮病增加，病例積累，患兒免疫功能低下，加之廣譜抗生素及各種侵襲手段的廣泛應用，致使臨床呼吸道深部病原菌感染日益增多且趨向複雜化，病原菌耐葯情況亦較為複雜，常導致致死性終末感染，已引起醫學界的極大重視[4]。　　2 小兒上呼吸道感染的病原菌與耐藥性分析　　我們知道，由於小兒呼吸道管腔狹窄、黏膜柔嫩、淋巴管豐富，而咳嗽排痰能力及纖毛運動能力相對成人差[5-6]。在診斷中，病原菌培養是最基本與核心的方法[7]。同時小兒上呼吸道感染的病原學依照不同地區、醫院、病房、患者群體、診斷取材及抗生素使用等而有所不同。根據我國的監測結果，從2004年～2009年，銅綠假單胞菌對碳青酶烯類、第三代頭孢菌素、酶抑製劑複合物、氨基甙類和喹諾酮類藥物的敏感率均有不同程度的下降[8]。在耐藥性方面，其主要機制如下。　　2.1 遺傳機制：固有耐葯：是指由細菌染色體基因決定的代代相傳的天然耐藥性，是由於菌體外膜通透性低與繼發的雙重耐葯機制所致。獲得性耐葯：①自發性基因突變，由於藥物環境的作用或其他刺激，導致細菌與藥物相關的編碼基因發生突變，細菌經突變的變異株對抗生素耐葯；②為防禦抗生素破壞，細菌常常從附近其他細菌細胞攝取耐葯基因，獲得新的DNA分子，轉變為耐葯菌，耐葯菌以質粒傳遞或轉座子的形式將耐葯基因傳遞給其他菌株[9]。　　2.2 生化機制：①酶的滅活作用：許多耐葯菌可以產生水解酶或鈍化酶來水解或修飾進入細胞內的抗生素，使之失去生物活性。比如β-內醯胺酶可作用於青黴素類及頭孢菌素類抗生素，破壞β-內醯胺環，使抗生素失活。金屬酶（碳青黴烯酶（IMP-1）為Bush的B類酶，能水解亞胺培南、美羅培南以及大多數β-內醯胺類藥物，但對氧哌嗪、青黴素、氨曲南影響較小。②抗生素的泵出：細菌阻止抗生素進入細胞或者將抗生素快速泵出，其泵出藥物的速度比泵入速度更快。使抗生素失去抑菌作用而耐葯。如G+對四環素的耐葯主要是由於導出泵的產生及核糖體的保護作用[10]。原因考慮：①患兒機體本身一般情況差，存在心臟及肺部多器官功能障礙[5]；②患兒機體長期缺氧狀態，致使機體正常菌群發生移植，導致移植菌與宿主發生關係改變，宿主清理移植菌能力下降，使之成為定植菌，導致感染髮生[6]。　　3 小兒上呼吸道感染的治療與預防　　因多數上呼吸道感染是由病毒引起的，所以要服用一定抗病毒藥物，如利巴韋林，其劑型包括注射劑、片劑、口服液、氣霧劑等。其中氣霧劑給葯能夠使藥物迅速 達到作用部位，避免了在胃腸道的降解，在咽岬部位形成較高藥物濃度，從而起到較好的抗病毒作用。且用藥劑量小，直接針對患病部位，與肌內注射和靜脈推注相比減少了患者的痛苦，易於被患者接受。尤其對於疾病早期局部使用可阻止病情進一步加重，有利於病情的轉歸。同時在預防方面，國外早在1997年已經提出耐葯發生的主要原則是建立細菌耐葯和抗生素使用的監測系統、制定抗生素使用的規範和相關政策、實施消毒隔離、醫院參與負責監督等，可有效降低細菌耐藥性的產生[11]。　　3.1 建立耐葯監測系統：有條件的醫院均應建立呼吸道感染細菌耐藥性監測網路 ，進行耐藥性監測，而且葯敏報告要有優先次序，以指導臨床醫師合理選用抗生素[12]。耐葯譜也有助於提醒臨床醫師與藥物管理者對抗生素的合理使用和監管。國外有研究指出微生物學家要經常注意新產生的耐葯現象，定期回顧總結MIC或抑菌圈直徑數據，以及早發現呼吸道感染細菌耐葯趨勢，並儘早報告新型耐葯譜型。　　3.2 合理使用抗生素：濫用抗生素是引起呼吸道感染細菌耐葯的主要因素，廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐葯呼吸道感染細菌產生增多，給重症感染的治療帶來了困難[13]。同時免疫功能低下，易發生泛耐葯呼吸道感染細菌感染且感染不易控制。文獻顯示合理使用免疫調節劑有助於預防和控制呼吸道感染細菌感染及耐葯菌的產生和傳播，比如免疫球蛋白、集落刺激因子、干擾素等的應用。　　3.3 耐葯菌寄殖者與感染者的隔離：呼吸道感染細菌耐葯菌在患者中間的傳播方式與其敏感細菌的傳播方式是一樣的，主要是通過接觸傳播，也可以通過空氣微粒傳播。細菌一旦產生耐藥性，也特別容易傳播耐葯，易形成危重患者中的流行。對感染此類患者進行隔離，可以減少和預防這些呼吸道感染細菌耐葯菌的傳播[14]。　　3.4 洗手與環境消毒：應注意日常生活的調攝，預防復感的發生：合理飲食，加強營養：小兒出生後，應儘力母乳餵養，按時添加輔食。平時注意蛋白質供給，如瘦肉、雞蛋、魚類、豆類；多吃富含維生素、礦物質及纖維素的蔬菜及水果，有助消化，增強免疫。避免偏食或挑食，少吃甜食與油膩生冷食品。注意氣候變化，適時增減衣服：不要和衣而睡，不要穿得太多、捂得太熱。適度接受日光照射，加強吸收Vit D，從而促進鈣的吸收，減少佝僂病發生，利於生長。經常戶外活動，呼吸新鮮空氣，夜間開窗但不在穿風口睡眠，便於空氣流通，又有利於新陳代謝[15]。　　總之，小兒上呼吸道感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，並具有多重耐葯，其耐葯率不斷增加。合理使用抗生素，嚴密動態監測小兒上呼吸道感染病原菌及避免小兒上呼吸道感染相關因素，能達到有效控制小兒上呼吸道感染的目的。參考文獻：[1] 卜寶英,孫德俊,楊敬平.小兒上呼吸道感染的研究進展[J].臨床肺科雜誌,2009,11(4):501.[2] 李華茵,何禮賢,胡必傑,等.小兒上呼吸道感染內源性感染途徑的分子流行病學研究[J].中華醫院感染學雜誌,2010,14(2):121.[3] 王佩芬,黃源春.常見非發酵革蘭氏陰性桿菌的體外抗菌活性分析[J].中華醫院感染學雜誌,2009,13(1):1174.[4] 胡志東,田 彬,徐海茹,等.臨床患者分離的鮑氏不動桿菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜誌,2008,15(1):112.[5] 陸再英,鍾南山.內科學[M].第7版.北京:北京人民出版社,2008:91.[6] Hoffken G,Niederman MS.Nosocomial pneumonia:the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU[J].Chest,2009,122(6):2183.[7] Kollef M.Appropriate empirical antibacterial therapy for nosocomial infections:getting it right the first time[J].Drugs,2008,63(20):2157.[8] Bonnie J.Taking charge of hospital-acquired pneumonia[J].The Nurse Practitioner,2007,29(3):50.[9] Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].AMJ Respir Crit Care Med,2008,165(7):867.[10] Cook DJ,Reeve B,Guyatt G,et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients:resolving discordant meta-analyses[J].JAMA,2009,275(4):308.[11] Sanko JS.Aspiration assessment and prevention in critically ill enterally fed patients:evidence-based recommendations for practice[J].Gastroenterol Nuts,2008,27(6):279.[12] Hernandez G,Rico P,Diaz E,et al.Nosoeomial lung infections in adult intensive care units[J].Microbes Infect,2008,6(11):1004.[13] Soares MJ,Teixeira LA,Nunes MR,et al.AnalysiS of different molecular methods for typing methiciiiin-resistant Staphylococcus aureus isolates belonging to the Brazilian epidemic clone[J].J Med Microbiol,2009,50(8):732.[14] Kozlow JH,Berenholtz SM,Garrett E,et al.Epidemiology and impact of aspiration pneumonia in patients undergoing surgery in Maryland[J].Crit Care Med,2010,31(7):1930.[15] Cavalcanti M,Valencia M,Torres A.Respiratory nosocomial infectionsin the medical intensive care unit[J].Micro Infect,2010,7(2):291.

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