經驗總結|肺結核病理影像學基礎及誤診分析

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一、概述從20世紀80年代中後期以來，肺結核的發病率有所上升，特別是在發展中國家更為明顯。由於農村流動人口增加、老年人及糖尿病患者增多、免疫缺陷病毒感染患病率升高、臟器移植手術普遍開展及免疫抑製劑的使用，增加了肺結核的發病幾率。在我國，過去和現在肺結核都是臨床常見病之一。胸部疾病的影像診斷中，一些疾病與肺結核的鑒別診斷是常常遇見的棘手問題。為此國內外學者在胸部傳統x線影像診斷的基礎上開展了胸部CT對於肺結核的影像診斷研究，並取得了不少的成果。

　　臨床癥狀、結核菌素試驗(PPD)、聚合酶鏈式反應(PCR)、痰檢及痰培養、影像檢查、纖維支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查及淋巴結、肺、胸膜穿刺活檢是肺結核的診斷方法。在無創的檢查方法中，臨床癥狀和體征、痰檢及痰培養、PPD、PCR及影像檢查是初步檢查方法。若臨床癥狀和體征不明顯或不典型、痰菌陰性、PPD一般陽性，此時就突出了影像診斷的重要性，對於免疫功能低下的患者尤為重要，因為這些患者臨床癥狀均不典型。在有創檢查過程中，有些病例得不到支持結核診斷的材料；有的經縱隔鏡活檢，病理報告為增殖性結核但不排除結節病，臨床醫師常希望從影像檢查得到診斷結核病的支持。特別是對於老年人、糖尿病、艾滋病、臟器移植及晚期腫瘤患者合併結核，常由於臨床癥狀、影像表現不典型發生診斷困難。

二、胸部結核的病理與影像　

結核的病理改變是影像診斷的基礎。

　　(一)滲出性結核病變

　　結核菌經呼吸道進人人體後，如果結核菌毒力強、數量多、患者機體免疫功能低下，處於變態反應狀態時，可導致肺泡炎發生。早期無特異性，病灶充血、漿液滲出，中性粒細胞及淋巴細胞浸潤。繼之出現巨噬細胞及大量淋巴細胞的浸潤、纖維蛋白滲出，顯示出結核病變的特徵性表現，稱為滲出性結核病變。病變可佔據小葉、次肺段、肺段，甚至肺大葉，影像上表現為範圍不同的斑片及片狀病變。病變好發於兩上葉尖後段及下葉背段，但應該指出，這些部位的斑片狀病變不是結核所獨有，必須抗炎治療1～2周病變明顯吸收，方可排除結核。位於不典型發病部位的結核斑片及片狀病變，可行CT掃描，如果病灶內正常血管走形及分支保存完好，病灶強化均勻、明顯，多為炎性實變病變。若強化不均勻未見正常血管影，則結核可能性更大。當然還應結合患者的臨床癥狀，排除肺膿腫。

　　(二)增殖性結核

　　典型結核病變是以增殖為主或變質為主的結核結節。典型增殖為主的結節由類上皮細胞、朗格漢斯巨細胞及淋巴細胞排列組成。朗格漢斯巨細胞位居中央，類上皮細胞及淋巴細胞居於周邊，病灶中央常發生乾酪壞死。若結核菌數量大、毒力強，機體變態反應性高，病變迅速壞死，周圍有漿液性滲出性炎症，此時稱之為主變質性病變。筆者根據病理與影像對照觀察，5～6mm結節或更小結節多為主增殖性結節，9mm以上結節以主變質性病灶占多數。病灶壞死、液化，經引流支氣管排空而形成空洞型病變，稱為結核性空洞。

　　(三)結核的播散

　　結核病變發展，含有結核菌的結核乾酪物質經支氣管可播散至肺野各部形成病灶，也可經血管播散到肺部或肺外臟器、組織。原發性肺結核內的結核菌從原發部位經淋巴管到達所屬的淋巴結，引起淋巴管炎及淋巴結炎，此稱為原髮結核。肺內原發病灶痊癒後，殘留在病灶中的結核菌在機體免疫功能低下或機體變態反應增強時可再次活動，病情出現惡化；原受過結核菌感染未發病例，其後再次感染結核菌發生結核病變，這兩種感染稱為繼發性肺結核。肺結核的發展使肺部結核病灶多樣化，常為結節、球形、斑片、空洞、肺門及縱隔淋巴結增大、胸腔積液同日寸存在，活動性病灶和穩定性病灶並存。

　　1．胸部淋巴結核 胸內結核性淋巴結炎是原發性肺結核的特徵之一。兒童原發性結核中，縱隔、肺門淋巴結病變的出現率可達83％～96％，在成人則為lO％～43％。成人結核病診斷中如果發現縱隔、肺門淋巴結增大，有時難與腫瘤(肺癌、淋巴瘤)鑒別，增加了肺結核診斷的難度。從胸部CT應用於臨床以來，一些學者研究肺門、縱隔淋巴結影像，其目的是為了鑒別診斷。若在CT增強掃描時淋巴結出現中央為低密度，不強化，周邊強化，稱為環狀強化。曾經認為2cm以上的增大淋巴結出現環狀強化是淋巴結核的特徵性表現，其病理學基礎是淋巴結中心壞死，周邊強化帶為血管增生、淋巴結包膜及其周邊結構的炎性反應。臨床觀察證明，此種表現還可見於肺癌特別是鱗癌的淋巴結轉移、淋巴瘤、轉移癌(特別是睾丸癌轉移)。

　　2．結核的血行播散 血行播散的結核菌可來源於肺內原發灶、胸部淋巴結核的破潰和肺外結核。結核菌侵入靜脈後回心，然後再次侵犯肺部。依結核菌入血的時間長短、結核菌的數量，可產生急性粟粒性肺結核、亞急性及慢性血行播散性肺結核。根據患者的病史及臨床表現，診斷多無困難。當合併肺部感染或腫瘤時，則需仔細分析肺部影像表現進行綜合分析，以作出正確診斷，避免誤診。

　　3．支氣管內膜結核 結核累及支氣管形成支氣管內膜結核，據報告占肺結核的6.8％。其來源是結核桿菌經支氣管周圍淋巴管播散、痰液結核菌直接侵犯、結核性淋巴結炎破潰侵犯。結核病變發生在支氣管粘膜或粘膜下層。早期粘膜充血，繼之粘膜下出現淋巴細胞浸潤及結核結節。病變擴大，發生乾酪、壞死、液化，破潰至管腔，粘膜潰瘍及肉芽腫形成。病變向管腔內發展，產生支氣管狹窄、梗阻。支氣管壁纖維組織增生，彈力纖維破壞，加重支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫或肺不張。較輕的支氣管內膜結核由於結核病變僅限於支氣管粘膜層，雖然患者臨床癥狀很明顯，痰結核菌陽性，甚至支氣管鏡檢已發現病變，並且經病理證實，但常規胸部CT檢查可無異常發現。呼氣相高分辨CT檢查可發現氣體瀦留徵象。此徵象提示支氣管狹窄，但不夠可靠。CT表現為支氣管狹窄、管壁增厚，一般以輕中度增厚多見，管腔光滑或不規則，增強掃描有強化。支氣管內膜結核多發生在主氣管和葉支氣管，同時可發現肺內結核病變。肺門、縱隔淋巴結增大有助於診斷，但在中老年人容易誤診為中央型肺癌。僅有支氣管狹窄、管壁增厚、肺不張時，更需與中央型肺癌鑒別。活動性支氣管內膜結核引起的肺不張，經抗結核治療後一個月甚至更短，不張的肺就可復張，而中央型肺癌引起的肺不張則不可能復張。支氣管壁纖維化為主的支氣管狹窄，肺內病變多為合併肺內感染。

　　4．結核的胸膜蔓延 肺結核的胸膜蔓延可使肺門、縱隔淋巴結結核發生淋巴液迴流受阻，產生逆流；或胸膜下病灶沿胸膜淋巴液播散到胸膜；結核菌也可經血行播散到胸膜。胸膜受結核菌及其代謝產物的刺激均可發生滲出性胸膜炎。若患者無明顯結核中毒癥狀，僅有胸腔積液、氣短，則需與肺癌胸膜轉移、其他部位腫瘤胸膜轉移(如乳癌)鑒別。血性胸水、胸水增長快多考慮為腫瘤所致。結核性胸膜炎胸膜增厚一般較輕，如果胸膜增厚在lcm以上，特別是伴有縱隔胸膜增厚、胸膜面多髮結節、增強CT掃描可見強化，應考慮胸膜轉移瘤。兩側胸膜多髮結節，部分可見鈣化，無胸腔積液，以結核多見。若無鈣化，還可見於轉移瘤、結節病。包裹性胸腔積液及葉間積液也可見於胸膜轉移瘤。單純葉間積液、肺底積液結核多見。胸膜轉移瘤與結核鑒別困難時應做胸膜穿刺活檢。

三、肺結核的誤診

　　肺結核的誤診原因有很多，如肺內孤立的結核結節或腫塊周圍出現不規則分葉征，與周圍型肺癌鑒別發生困難，此時應將患者常規胸片與胸部cT結合觀察，如果胸片及CT上病灶均有分葉徵象，則周圍型肺癌的可能性更大些。另外，有學者認為，病灶邊緣光滑、病變內部密度均勻或有鈣化灶均是結核的徵象，病灶邊緣的衛星灶更是結核的有力證據。CT增強掃描對於結核球與周圍型肺癌的鑒別也有幫助，肺癌可見中度強化，且密度均勻，而結核球的強化程度較低，僅有10～20Hu，甚至不增強或包膜樣強化。肺癌周圍的毛刺征應是結節或腫塊周圍排列整齊的短線影，而將結核周圍長短不一的線影誤作毛刺征也是導致結核誤診為周圍型肺癌的原因之一。將結核周圍與胸膜間的粘連帶認作周圍型肺癌的胸膜凹陷征，可導致結核的誤診。有學者認為，結節或腫塊與胸膜間的多條胸膜線影多見於結核，單條線影無法鑒別是粘連帶或是胸膜凹陷。肺內單髮結節或腫塊，如果位於兩肺的後部，形態規則，邊界清楚，病灶內有鈣化，周圍有衛星灶，病灶CT掃描不強化或強化不均勻，病變為結核可能性大。必要時可行經胸壁穿刺活檢證實。

　　本文作者（李鐵一教授），傳遞只為影像同行學習！

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