2013版中國2型糖尿病防治指南（節選）

三、糖尿病神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症之一，病變可累及中樞神經及周圍神經， 以後者為常見。由於缺乏統一的診斷標準和檢測方法，其患病率有較大差異，在10% -96%。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦幹及脊髓的神經元及其神經纖維的損傷。

糖尿病周圍神經病變( diahetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變( DSPN)足具有代表性的糖尿病神經病變。無癥狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。

（一）DPN分型

DPN可根據受損的部位及臨床表現進行分型，常用的分型如下。

1．遠端對稱性多發性神經病變：足DPN最常見類型。

2．近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌尢力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。

3．局灶性單神經病變（或稱為單神經病變）：可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以動眼神經最常見，其次為面神經、外展神經、三叉神經及聽神經。

4．非對稱性的多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變（或非對稱性多神經病變）。

5．多發神經根病變：最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀。

6．自主神經病變：糖尿病自主神經病變( DAN)是糖尿病常見的併發症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。

（二）DPN診斷

1．糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷

(1)診斷標準：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；⑧臨床 癥狀和體征與DPN的表現相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5 項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任l項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。

(2)排除診斷：需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林一巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。

(3)糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的臨床診斷：主要根據臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時，可以做神經傳導功能檢查等。

(4)診斷分層：確診：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀或體征，同時存在神 經傳導功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征或無癥狀但有l項體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。

2．糖尿病性自主神經病變

(1)心血管自主神經病變：表現為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續握拳3 min後測血壓）、體位性血壓變化測定、24 h動態血壓監測、頻譜分析等。

(2)消化系統自主神經病變：表現為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、肖部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項目可選用肖電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部梢神經病變的電生理檢查，有助於診斷。

(3)泌尿生殖系統自主神經病變：臨床出現排尿障礙、尿瀦留、尿失禁、尿路感染、性慾減退、勃起功能障礙、月經紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘餘尿量，神經傳導速度檢查可以確定糖尿病尿道-神經功能。

(4)其他白主神經病變：如體溫調節和出汗異常，表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足乾燥開裂，容易繼發感染。另外，由於毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成「微血管瘤」而繼發感染。對低血糖反應不能正常感知等。

（三）管理和治療

1．預防：(1)一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。(2)定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為糖尿病後至少每年篩查一次DPN；對於糖尿病程較長，或合併有眼底病變、腎病等微血管併發症的患者，應該每隔3-6個月進行複查。(3)加強足部護理：罹患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發生。

2．治療：

(l)對因治療：①血糖控制：細胞內過多的葡萄糖會激活細胞內一個或多個代謝葡萄糖的通路，因此長期的高血糖導致包括DPN在內的糖尿病併發症的發生。積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。開始越早，治療效果越明顯。②神經修復：DPN的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復。常用藥如甲鈷胺、生長因子等。③抗氧化應激：氧化應激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內產生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導致的組織損傷。通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+ -K+ -ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如硫辛酸等。④改善微循環：周圍神經血流減少是導致DPN發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥物：前列腺素El、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。⑤改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發揮作用。如醛糖還原酶抑製劑依帕司他等。⑥其他：如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。

(2)對症治療：治療痛性糖尿病神經病變的藥物有：抗驚厥葯（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗憂鬱藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素(c-apsaicin)等。

四、下肢血管病變

下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，雖然不足糖尿病的特異性併發症，但糖尿病患者發牛下肢動脈病變的危險性較非糖尿病患者明顯增加，而且發病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預後更差。

（一）下肢動脈病變

下肢動脈病變是外周動脈疾病( peripheral artery disease，PAD)的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因是動脈粥樣硬化，但動脈炎和栓塞等也可導致下肢動脈病變，因此糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變( lower extremity atherosclerotic disease，LEAD)。LEAD的患病率隨年齡的增長而增加，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生LEAD的危險性增加2倍。因調查方法和調查對象的不問，LEAD的患病率報告不一。在我國根據ABI檢查，50歲以上患者巾LEAD的患病率高達6.9% - 23. 8%。

由於LEAD與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故LEAD對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。LEAD對機體的危害除了導致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發生風險明顯增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年後心血管事件發生率達21. 1%，與已發生心腦血管病變者再次發作風險相當。ABI越低，預後越差，下肢多支血管累者較單支血管受累者預後更差。LEAD患者中只有10% -20%有間歇性跛行的表現，大多數無癥狀，在50歲以上的人群中對LEAD的知曉率只有16. 6% - 33. 9%，遠低於冠心病和卒中。由於對LEAD的認識不足，導致治療不充分，治療力度顯著低於冠狀動脈疾病患者，並直接影響其預防性治療，例如，使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59. 3%、20. 3%、24. 1%和41. 3%。即使在「知曉」LEAD的患者中，僅有53%的患者接受抗血小板治療。因此對於LEAD，目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率和高病死率的狀況，在很大程度上，LEAD處於一個灰區的危險狀態。

1．糖尿病性LEAD的篩查

對於50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD篩查。伴有LEAD發病危險因素（如合併心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。對於有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖5。

2．糖尿病性LEAD的診斷

(1)如果患者靜息ABI≤0. 90，尢論患者有尢下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD

(2)運動時出現下肢不適且靜息ABI≥O. 90的患者，如踏車平板試驗後ABI下降15%-20%，應該診斷LEAD；

(3)如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血。LEAD一診斷，臨床上應對其進行Fontaine分期，見表12。

表12糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的

3．糖尿病性LEAD的治療：

LEAD的治療目的：包括預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態。因此，糖尿病性LEAD的規範化治療包括三個部分：即一級預防：防止或延緩LEAD的發生；二級預防：緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防：血運重建，降低截肢和心血管事件發生。

糖尿病性LEAD的一級預防：嚴格控制導致糖尿病患者LEAD發生的危險因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖在4.4 -7.2 mmol/L，餐後血糖在<10 mmol/L，HbAle<7%。血壓控制目標為<140/80 mm Hg；血脂控制目標為LDL-C<2.1 mmol/L，這樣有助於防止或延緩LEAD的發生。年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合併多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應該口服阿司匹林以預防心血管事件。對於阿司匹林過敏者或合併有潰瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節）、控制高血壓（參閱高血壓章節）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節）。

糖尿病性LEAD的二級預防：在一級預防的基礎上，對於有癥狀的LEAD患者，建議應用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75 - 100 mg/d；同時，指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續3 -6個月，以及給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂葯、降壓藥物及抗凝藥物治療（圖6）。

圖6下肢動脈粥樣硬化性病變( LEAD)防治流程圖（註：ABI：踝肱指數）

對於間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張葯主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可鹼等。

糖尿病性LEAD的三級預防：針對慢性嚴重肢體缺血患者，即臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍，Fontaine分期在3期以上者，應該進行三級預防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍癒合、避免因肢體壞死而導致的截肢、提高生活質量。在內科保守治療無效時，需行各種血管重建手術，包括外科手術治療和血管腔內治療，可明顯降低截肢率，改善生活質量。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和（或）白體血管旁路術等。血管腔內治療具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重複性強等優點，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用於高齡、一般好的LEAD患者。腔內治療的方法有多種，從傳統的經皮球囊擴張術( PTA)、支架植入，到經皮內膜旋切，以及針對足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術等。目前認為藥物塗層球囊和支架的應用可顯著提高遠期通暢率，但存在對比劑相關性腎病發生風險，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發生率較高且預後較差。如果患者不符合血運重建手術的指征，病灶和疼痛穩定時，可考慮藥物保守治療；當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術。

LEAD的三級預防要求臨床上做到多學科協作，即首先由糖尿病專科醫師評估患者全身狀況，做到儘可能地降低心血管併發症的發生；同時評估其血管條件，創造經皮血管腔內介入治療或外科手術治療條件，血管外科和血管腔內介入治療醫師一起討論手術方式，做出術中和術後發生心血管事件的搶救預案，並且在手術成功後給予隨訪及物調整。只有這樣，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運重建，減少截肢和死亡。