下肢深靜脈血栓形成介入治療

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血液在下肢深靜脈內不正常凝結引起的疾病，血液迴流受阻，出現下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞症（VTE）。LEDVT如在早期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓後綜合征（PTS）。

（一）、LEDVT的病理分型

1、周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；

2、中央型：髂股靜脈血栓形成；

3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。

重症LEDVT：

1、股青腫：下肢深靜脈嚴重淤血；

2、股白腫：伴動脈痙攣持續存在。

（二）、LEDVT的臨床分期

1、早期：

（1）急性期：發病後7天以內；

（2）亞急性期：發病第8天至30天；

2、慢性期：發病30天以後；

3、後遺症期：出現PTS癥狀；

4、慢性期或後遺症期急性發作。

1960年Greenfield開始在X線透視下採用靜脈切開後導管抽吸血栓。1984年Sniderman開始用經皮穿刺導管抽吸術，成為介入治療血管腔內血栓形成的首創。目前，介入治療LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性血栓清除術，深靜脈腔內成形及支架植入術。

對LEDVT實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等四方面考慮。

①安全性：在對長段急性血栓作介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞。採用機械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內臟出血併發症。

②時效性：急性LEDVT一旦明確診斷，宜儘快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓複發的發生率，盡量阻止病程進入慢性期和後遺症期。

③綜合性：常採用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎上，可採用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的LEDVT者，可結合使用PTA和支架植入術，以迅速恢復血流，提高介入治療的療效。

④長期性：在綜合性介入治療後，宜繼續抗凝6個月以上，定期隨訪、複查，以減少LEDVT的複發。

二、適應證和禁忌證

(一）、介入性溶栓治療

1、適應證

（1）急性期LEDVT；

（2）亞急性期LEDVT；

（3）LEDVT慢性期或後遺症期急性發作。

2、禁忌證

（1）伴有腦出血、消化道及其他內臟出血者；

（2）患肢伴有較嚴重感染；

（3）急性期髂-股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內有大量遊離血栓而未作下腔靜脈濾器置入術者。

（二）、介入性血栓清除術

1、適應證

（1）大腔導管抽吸：適用於急性期LEDVT；

（2）Amplatz血栓消融器:適用於長段急性期LEDVT；

（3）Roterax血栓清除系統：適用於急性期或亞急性期髂股靜脈血栓。

2、禁忌證

（1）慢性期LEDVT；

（2）後遺症期LEDVT；

（3）膝下深靜脈LEDVT。

（三）、靜脈腔內成形術和支架植入術

1、適應證

（1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓；

（2）經介入性溶栓、血栓清除術後遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；

（3）股靜脈形態、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；

（4）慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA）。

2、禁忌證

（1）股靜脈長段狹窄、閉塞；

（2）股靜脈機化再通不全；

（3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。

三、術前準備

1、觀察、測量並記錄雙下肢和會陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及迴流方向、膚溫、肢體周徑。

2、檢查並記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髖及膝關節主動和被動活動幅度。

3、血漿D-二聚體測定：酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，>500ug/L對診斷急性DVT有重要參考價值；凝血功能測定，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）。

4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫後管腔可消失，含血栓的靜脈不能被壓迫且其腔內密度升高。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。

5、Doppler超聲：診斷LEDVT的敏感性93%～97%，特異性為94%～99%，結合加壓超聲顯像，可作為LEDVT的篩選和動態監測。

6、順行性靜脈造影：目前仍是診斷LEDVT的「金標準」。使用留置針經足背靜脈或大隱靜脈穿刺，可提高對比劑注入速率，提高髂靜脈血栓的檢出率。

7、下肢靜脈CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出LEDVT的同時，可評估髂靜脈受壓的情況。

8、下肢靜脈MRA：高場強MRA可評估血栓形成的時間（栓齡），也可評估髂靜脈受壓情況。

9、抗凝治療：常用低分子肝素和華法令，也可應用普通肝素和華法令。

10、下腔靜脈濾器置入術：詳見《下腔靜脈濾器置入術規範》。

四、操作步驟

（一）、介入性溶栓治療

溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為每日25萬～75萬單位。

1、順流溶栓

（1）經患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導管針或留置針，給葯時小腿、膝上下間斷性扎止血皮條。

（2）經股、腘靜脈穿刺插管並保留導管進行溶栓。

2、逆流溶栓

（1）經健側股靜脈插管至患側髂股靜脈，保留導管進行溶栓。

（2）經頸內靜脈插管至患側髂骨靜脈，保留導管進行溶栓。

3、經動脈留管順流溶栓

（1）經健側股動脈插管至患側髂股動脈內，保留導管進行溶栓。

（2）經患側股動脈順流插管至同側股動脈遠端留管溶栓。

對局限於股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經腘靜脈穿刺，作順流溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆流溶栓或經動脈留管順流溶栓。

（二）、介入性血栓清除術

1、大腔導管抽吸

大腔導管包括各種6F～12F導管鞘和大腔導引管，沿導絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反覆抽吸。

2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）

置入7F導管鞘，插入4～5F普通造影導管。注入對比劑了解血栓的位置和範圍後，用導絲配合導管穿過血栓。經導管鞘將ATD導管緩慢插入，在透視監視下，將ATD導管推進至近血栓處，啟動ATD導管進行血栓消融。

3、Roterax血栓清除系統

穿刺成功後插入8F或9F導管鞘，插入4F或5F獵人頭或單彎導管，注入對比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質與程度。

經導管插入0.018inch金屬導絲，退出導管，旋切導管通過導絲抵達血栓近端，開始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進1cm，陳舊血栓需3-4秒推進1cm。

（三）、靜脈腔內成形術及支架植入術

1、靜脈腔內成形術

（1）對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞推薦從同側股靜脈穿刺入路。

（2）對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側腘靜脈穿刺入路。

（3）髂靜脈腔內成形術推薦使用10mm～12mm球囊導管，股總靜脈和股靜脈腔內成形術推薦使用8mm～10mm球囊導管。

（4）推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓後維持1min～3min。

2、支架植入術

（1）髂股靜脈支架植入術推薦在球囊腔內成形術後進行。

（2）髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。

（3）髂外靜脈下段及股總靜脈（跨髖關節時）推薦使用10mm～12mm自膨式網編支架。

五、注意事項

（一）、介入性溶栓治療

1、如股靜脈下段及腘靜脈內存在血栓，一般不宜選擇經腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導致血栓加重，此時宜選擇作經足背靜脈順流溶栓或動脈插管靜脈溶栓。

2、在全下肢深靜脈血栓形成作動脈插管靜脈溶栓時，導管頭位置宜根據血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內均有血栓時，導管頭置於患側髂總動脈即可，藥物通過髂內動脈和股深動脈可作用於髂內靜脈和股深靜脈及其屬支內的血栓，可取得較好的療效。

3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血併發症。每日或

隔日檢測凝血功能，對調整藥物用量可有幫助。少數情況下，患者凝血功能檢測結果並不與臨床表現一致，患者已經出現血尿或便血但凝血功能檢測仍可在正常範圍內，應根據臨床具體情況及時調整抗凝、溶栓藥物的用量。

4、經導管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。

對髂股靜脈內的急性血栓儘早結合採用機械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除術常可明顯提高療效、縮短病程。

（二）、機械性血栓清除術

1、血栓抽吸術

（1）抽吸過程中必須保持較恆定的負壓，以盡量較少栓子脫落的可能。

（2）血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，每次不應超過200ml。

（3）下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術時，應根據情況置入下腔靜脈濾過器，以防止發生肺動脈栓塞。

（4）對血栓抽吸術後殘餘管腔狹窄>30%者，尤其是髂股靜脈，可考慮結合使用其它介入治療方法。

（5）經皮導管抽吸去拴術須與抗凝、溶栓治療相結合，可以提高療效，減少血栓複發。

2、Amplatz血栓消融器（ATD）

（1）下肢深靜脈血栓形成行ATD去栓術前，可根據情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發生。

（2）注射對比劑觀察效果必須經導管鞘旁路或經導引導管注入，如經輸液冷卻的通路注入對比劑會阻礙葉輪的高速旋轉。

（3）ATD導管啟動運行過程中需確保冷卻液持續灌注，否則系統將因為過熱而停止工作。

3、Roterax血栓清除系統

（1）必須確保導絲在血管內後再進行旋切。

（2）旋切時保持導絲在血栓遠端通暢的血管內，密切注意防止導絲隨導管向前推進而損傷小血管。

（3）旋切導管必須在導絲幹部作旋切，不能在導絲前部的柔軟段旋切，以免柔軟段折曲使導管頭部直接接觸血管壁。

（三）、靜脈腔內成形術及支架植入術

1、LEDVT經介入溶栓、機械性血栓消融術或球囊擴張術後管腔通暢、管壁光滑、腔內對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，毋需行支架植入術。

2、支架置入通常位於髂靜脈和股總靜脈內，股淺靜脈以遠瓣膜較多，不宜置入支架，以減少栓塞後綜合症的發生。跨髖關節支架須謹慎選用。

3、置入支架的直徑應大於鄰近正常靜脈管徑2～3mm，長度應足以完全覆蓋狹窄段。當病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸入下腔靜脈內3mm左右；長段病變應儘可能使用長支架，減少重疊。

4、支架植入術中應維持足量的肝素化。

5、採用多種方法使支架入口（股靜脈側）和支架出口（下腔靜脈側）有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預測支架植入後血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。

六、術後處理

1、在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術、深靜脈腔內成形術及支架植入術後，患肢宜抬高30cm或20度±，以利於患者血液迴流和腫脹的消退。

2、自靜脈或動脈內保留導管溶栓後的第2～3d開始，患者可出現輕度發熱，其原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身帶有致熱源，或者兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時可在嚴格消毒後更換導管。

3、注意檢查和治療其它可能引起患者高凝狀態的疾病，如轉移性腫瘤、抗凝脂綜合征、蛋白質C缺乏等。

4、髂股靜脈支架置入後口服抗凝、抗血小板治療至少6個月，術後1、3、6、12個月造影或多普勒超聲複查支架通暢情況，以後每年複查1次。如發現支架內再狹窄或閉塞且患者出現下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內介入治療。

七、併發症防治

1、出血和溶血

在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，還要注意觀察有無內臟出血徵象。如患者出現神經系統癥狀，應首先考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷後，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對出血量大者，可加用止血藥物治療。由介入性血栓清除術所導致的創傷性溶血常為一過性，一般不需特別處理。

2、血管壁損傷

導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發現組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管損傷破裂。在導管導絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜儘可能使用較為柔軟的超滑導絲導引。在普通導管通過長段閉塞後，宜交換成溶栓導管作造影，確認導管是否位於真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，每段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴重者，可選用較小球囊做預擴張。發現血管壁損傷時，下肢部位可採取體表局部按壓止血，髂靜脈可採取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜支架。

3、殘留血栓和血栓複發

溶栓治療及介入性血栓清除術往往難以完全清除靜脈腔內血栓。血栓複發多與基礎病變造成血液高凝狀態和血栓清除術及成形術致靜脈內膜損傷有關。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝。介入操作術後，宜皮下注射低分子肝素。經保留導管溶栓或順流溶栓5～7d。此後，宜堅持口服抗凝葯半年以上並在凝血功能監測下及時調整抗凝葯的劑量。

4、肺栓塞

在藥物溶栓、血栓清除術、血管腔內成形術過程中，患者如出現呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧飽和度降低等癥狀，應考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預防發生肺栓塞的有效方法。對未置入濾器者，宜採用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和血管腔內成形術。一旦發生肺栓塞，可視具體情況選擇進行綜合性介入治療。

5、腔內成形和支架植入術後血管阻塞和再狹窄

在行介入性腔內成形和支架植入術後，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀複發、加重，應考慮為急性血栓形成，其診斷和處理同急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術中及術後抗凝，腔內成形和支架植入後保留導管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發生。腔內成形和支架植入後推薦長期口服抗凝劑和抗血小板葯，以降低再狹窄的發生率和程度。

八、療效評價

LEDVT介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認為，介入性溶栓和血栓清除術對急性和亞急性期LEDVT療效較好，靜脈腔內成形術及支架植入術對伴有或不伴有LEDVT的髂靜脈阻塞療效均較好。

LEDVT的介入療效評價可在出院前和出院後6個月、1年、3年進行，根據體檢和造影複查結果可將療效分為4級：

優：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療前後周徑差≤1.0cm，造影示血流全部恢復或基本恢復，側支循環血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑；

良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，1.0cm＜周徑差≤1.5cm，造影示血流大部分恢復，有少量側支循環血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑；

中：患者周徑、張力、活動度有較明顯改善，1.5cm＜周徑差≤2.0cm，造影示血流部分恢復，有較多側支循環血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑；

差:患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差＞2.0cm，造影示血流無恢復，有大量側支循環血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。

評級為優、良、中者為治療有效。

國內1組567例LEDVT綜合性介入治療的結果表明：住院時間為5d～21d，平均9.5d。出院時療效評價：優：170例（29.5%），良：269例（46.7%），中：126例（21.9%），差11例（1.9%）。有效共565例，有效率為98.1%。576例中89例取得6個月隨訪資料，其療效判斷：優：34例（38.2%），良：45例（50.6%），中：4例（4.5%），差：6例（6.7%），有效率為93.3%。

九、小結

LEDVT的介入治療內容與方法較多，常需根據LEDVT的病理分型和臨床分期選擇使用。幾種方法的綜合性介入治療可提高療效。須重視急性和亞急性期LEDVT的介入治療，盡量阻止病程進入慢性期和後遺症期，以減少靜脈功能不全的發生。以多種介入手段積極治療急性期和亞急性期的LEDVT可降低肺血栓栓塞症的發生率。