中醫不傳之秘在劑量，仝小林方藥量效心悟

編者按：中醫不傳之秘在劑量，劑量的研究事關療效的提高。日前在北京召開的「全國方藥量效關係與合理應用研討會」上，仝小林教授談其20多年對劑量潛心研究的心得。現介紹如下，以饗讀者。 　　藥物劑量是取得臨床良好療效的關鍵。《傷寒論》藥味少而精純，組方法度嚴謹，臨床療效確切，對後世影響巨大，被後世譽為「經方」。但因為年代久遠，度量衡屢經變易，代有所改，懸殊極大，後世對經方劑量的折算眾說紛紜，歷代醫家謂之「不傳之秘」。限制了經方療效的發揮，後世醫家為確保經方療效，使用古方，均需考慮劑量折算問題，對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。有的依據臨床用藥經驗和一般用藥劑量，但經不起出土實物及歷代文獻的考證；有的以神農秤為依據，將其1兩摺合為1～2克間，亦無出土文物可證，日本漢方學家常用此劑量，在我國則應用較少。　　總結中醫方藥劑量應用的現狀，可以用「誤、亂、惑」三個字來概括。誤，是指經方劑量傳承認識不一，正誤難辨；亂，是指臨床劑量應用混亂，實際上它是由誤而引起；惑，是指有關中醫劑量論述，散落於大量的古今文獻之中，臨床上缺乏劑量理論的指導。

　　追本溯源 還原仲景本源劑量

　　經方本源劑量以及劑量的演變和沿革規律的不明確，導致經方在目前普遍理解的劑量下單純使用，療效卻不理想的現象普遍存在。有人遂說，經方不靈。或者通過增加相似功效的中藥來達到提高療效的目的，於是處方越來越大，藥味越來越多。我們調查，《傷寒論》經方平均單劑藥味數為4.18味，藥味分布在1～14味，由4～8味葯組成的方劑最為常見；中國中醫科學院廣安門醫院100首湯劑處方的平均單劑藥味數為18.28味，藥味分布於16～22味，方劑多由12～20味中藥組成；文獻報道現代中醫湯劑處方平均單劑藥味數為15.55味，藥味分布於1～42味，方劑多由10～20味中藥組成。可見，現代中醫湯劑處方的平均單劑藥味數是《傷寒論》經方的3倍以上，無論單劑的藥味數範圍，還是常見的單劑藥味數，均較《傷寒論》經方有所擴大。　　藥味之多，品種之雜，勢必互相牽制，往往影響療效的發揮。正如汪昂所言：「古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。後世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾於一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無宜於此，而不宜於彼呼？」出於安全，「廣設攻圍」，或亦取效。這種大處方，看似單味藥劑量減少，但每服湯藥的總量並沒有減少。因此，「分兩減而藥味漸多」並不是提高療效的最佳途徑，而引起分歧的主要問題就是出在劑量上。所以要想尋求突破，提高療效的關鍵也應該從深入研究劑量著手。　　如今，國家計量總局編的《中國古代度量衡圖集》中「光和大司農銅權」（中國歷史博物館藏）被認為是推算漢制的權威標準。此權鑄於光和二年閏月廿三日，光和二年為公元179年，與張仲景為同年代。從權上銘文可知，此權為當時中央政府為統一全國衡器而頒布的標準。銅權，按秦漢密制的單位量值和權的量級程序，此權當為12斤權，標準重量當為3000克。據此東漢1斤合今之250克，l 兩合今之15.625克。　　目前教科書應用的劑量主要受李時珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》影響，認為「今古異制，古之一兩，今用一錢可也」，「大約古用一兩，今用一錢足矣」。由於兩位醫家很有名，他們的觀點廣為流傳，而事實上，該藥量是《傷寒論》經方劑量的1/5。但《傷寒論講義》及以後的教材均採用了此說。

　　重拳出擊 非化不足以撼重病

　　仲景面對來勢兇猛之傷寒大疫，必然要求立方貴精貴狠，所謂「亂世用重典，重劑起沉痾」，方能挽狂瀾於傾倒、扶臨危於即倒，也只有量大、葯簡，方能力專效宏，才最能阻斷病勢傳變，挽救危亡。如果劑量過小，則杯水車薪，無濟於事。　　用藥劑量減少，藥味就會增多，清人顧炎武在《日知錄》中，以官多亂將多敗之理形象論及此事：「夫病之與葯，有正相當者，惟須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，冀有一人獲知，術矣疏矣。假令一葯，偶然當病，他味相制，氣勢不行，所以難差，諒由於此。」都說明用藥在精不在多。系統論的不相容原理指出：「一個系統的複雜性增大時，我們使它精確的能力必將減小，在達到一定閾值以上時，複雜性和精確性將互相排斥。」　　所以重拳出擊，並不主張盲目增加藥味，更強調用足劑量，用到起效劑量。黃連最苦，然治糖尿病這一甜病特效。筆者用黃連，通常劑量為每日30克，而治療糖尿病酮症，一日量最多達120克，降糖迅速。我們用藥具體經驗是：黃芪治萎，4兩起步，佐陳皮以防壅滯；黃連消糖，30克基本，配乾薑以防傷胃；萸肉固脫，3兩見功，必與參附搭配；烏頭止痛，8兩口麻欲吐，效毒兩刃；石膏清氣，一日可至600克，關鍵要識證；生地涼營，極量800克；棗仁安眠，最大180克；人蔘（家種）強心，救急30克；大黃排泄尿毒，可用30克；麻黃頓止暴喘，30克分服；茯苓滲頑水500克，豬苓消浮腫120克；土茯苓解毒240克，赤芍療急黃120克起；蘆根降溫120克無慮，葛根降糖3兩無毒；桔梗治咽1兩安全。魚腥草拌冷盤，薤白可當小菜。圓機活法組方，巧在識證準確，用足劑量，何慢之有？（註：本段所提「兩」為舊制，摺合今為30克）　　以葯之偏性，治病之偏勝，個體化是醫學的最高境界。救治急危重症，非做到「化」的地步，難以挽傾頹於一刻，必其功於一役。所謂「葯不瞑眩，厥疾弗瘳」，葯到瞑眩就是「化」，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西醫搶救有洋地黃化，救治休克有阿托品化。中醫同樣有「化」。清氣有石膏化，涼營有生地化，厥脫有參附化，糖尿病酮症有黃連化，不全腸梗阻有大黃化。非化不足以救急危，重拳出擊，重劑起沉痾，加快起效時間，並能增強患者信心。

　　多管齊下 保證用藥安全性

　　然給葯特有講究。量雖極大，多次分服，「化」到即止，不可過劑，不可孟浪。因為毒藥畢竟是毒藥，「燥焊之將，善用之奏效甚捷，不善用之為害非輕」。峻劑起沉痾，要想用藥安全有效，我們在臨床中常用以下一些具體處理原則和措施：　　膽大心細，配伍煮服。處方用藥應當因時因地因人制宜，其用量的變化要因人而異，視體質之強弱，病情之輕重，結合時地而定，不可拘執。同時要掌握適應症，例如大黃、附子、細辛的大劑量應用，就要找准適應症。第二，要注意配伍，例如黃連苦寒，可配乾薑、生薑；附子可配甘草等；第三，要注意煎煮：分析經方會發現經方煎煮的時間相對較長。結合現代藥理，如烏頭鹼類中藥，其毒性成分容易被水解成雙酯性生物鹼。所以我們的處理辦法：川烏、草烏、附子用至15克必須先煎4小時，用至30克必須先煎8小時左右，且口嘗至不麻，這樣交代清楚方能保證既用足劑量治好病，又能保證用藥安全。第四，要注意服法：如分多次，頻頻服用。　　投石問路，循序漸進。大劑量用藥在拿捏不準時，可以通過試藥，觀察反映，然後逐漸加量，循序漸進，可以有效保證用藥安全性。《神農本草經》講「若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度」。《金匱要略》甘草附子湯「恐一升多者，宜服六七合始」。所以臨床大劑量用藥為保證安全性的必要措施是：如上所述對服法很講究，即採取少量頻飲的方法，這樣一方面可以通過小量試服，觀察葯證是否相合，有無劇烈反應；另一方面可以通過頻頻飲服，累積用藥劑量，保證血葯濃度，達到持續不斷的供葯。　　以知為度，中病即減。「大毒治病，十去其五」，大劑量用藥絕不能長期服用，防止出現蓄積後遺反應。臨床一旦出現療效後我們就酌情調整劑量。《神農本草經》「下藥多毒，不可久服」，講的就是這個問題。再如桂枝湯方後主講「若一服汗出病差，停後服」、「又不汗，後服小促其間」。臨床上有人服龍膽瀉肝不加辨證濫用數年，這種方法絕對不可取。臨床決定調整劑量主要是依靠患者癥狀的改善情況，輔助參考檢驗結果的變化。大劑量截斷、控制病情以後，我們就應適時調整用藥劑量，切記不可一味打持久戰。　　振蕩為先，丸散後調。在《內經》中也能看出這種思路：「大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食養盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復如法。」通過改變劑型，從起手的湯藥滌盪，過渡到煮散散邪，直至最後水丸緩圖，逐漸恢復正氣體現速戰速決之後的休養生息，既強調治病質量，又強調治病速度。

　　基於上述原則，我們對臨床常用藥的處理方法如下：如烏頭（包括附子）止痛時從15克開始，逐漸加量，最大可至240克，必須久煎至少8小時以上口嘗無麻感，同時可配甘草、生薑、白蜜以減葯毒；再如石膏600克為一日量，可取半上下午各一劑量。　　當然，我們提倡經方大劑量，是針對特定的病情——急危重症，特定的階段——急性發作，使用大劑量來扼制病勢、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即減，如按原劑量的1/2～1/4遞減，中病即止，隨後改用丸散調理。　　我們反對不顧病情魯莽用重劑，提倡根據病情合理用藥，劑量該大則大，該小則小。所謂：合理用藥在病情，大小劑量兩相宜；拿捏七寸撼雄獅，一舉攻下急危症。

　　附：名醫名方·仝小林——乾薑黃芩黃連人蔘湯

組成：乾薑6～9g，黃連15～45g，黃芩15～45g，太子參15～30g。　　功效：清熱降濁，益氣養陰。　　主治：瘦型糖尿病（消癉）　　煎服法：急性期：水煎服，日二次；緩解期：配水丸，3g/次，3次/日。

　　方解：太子參性平和，益氣生津，或可用西洋參益氣養陰，黃連、黃芩苦寒清熱，乾薑護胃。「苦酸制甜」，黃連最苦，最能降糖，臨證治療血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味葯黃連30～60g，降糖效果顯著，未見明顯不良反應，乾薑6g反佐，制黃連、黃芩之苦寒，又與二黃構成「辛開苦降」手法，紅參用於糖尿病氣陰兩傷期。本方出自《傷寒論》359條：「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。」臨床活用為瘦型糖尿病，臨床降糖效果明顯，同時可以改善癥狀。　　加減：證病結合。針對病：伴高血脂，加紅曲15g，五穀蟲30g，生山楂30g，化橘紅30g；高尿酸血症，加威靈仙15g，漢防己30g；高血壓，加地龍30g，懷牛膝30g，葛根30g。針對證：伴血瘀，加三七6～15g，雞血藤30g，水蛭粉3～6g（沖），酒軍3g，伴陰虛，加花粉30g，生牡蠣30～120g，伴陽虛，淡附片6～30g，肉桂6～15g。

推薦閱讀：