驚心動魄，成功搶救腹腔鏡右腎切除術中並發肺栓塞1例

07-04

術中碰上肺栓塞怎麼辦？乃們麻醉醫生要淡定，且看此文~

作者丨斯夢未醒

來源丨醫學界麻醉頻道

病例介紹

患者資料

患者，女，52 歲，體重60 kg，因「右側腰痛3天」入院，術前診斷：右側輸尿管結石，右腎重度積水。既往體健，無特殊病史。X線示雙肺正常。余結果如下：

圖檢查結果

麻醉前總結：

患者入室時血壓 145/85 mmHg，心率 95 bpm，RR 16 bpm，T 36.8℃。輔檢基本正常，心臟彩超示左房稍大，左室舒張功能減退，未見右向左分流先天孔道。

麻醉過程：

·麻醉方式：靜吸複合全麻+氣管插管（加強型導管）；

·麻醉誘導：咪達唑侖 2 mg，鹽酸戊乙奎醚 0.2 mg，依託咪酯乳狀注射液14 mg，舒芬太尼 20 ug，順式阿曲庫銨 12 mg順序靜脈緩慢注入，給氧去氮 5 分鐘後行氣管插管；

·麻醉維持：丙泊酚（500 mg，5 mg /kg）加瑞芬太尼（1 mg，0.25 ug/kg.min )微量泵注射，低流量七氟烷吸入（1%-2%）。

術中突髮狀況，患者PETCO2上升至 51 mmHg，SPO2下降至 90 %以下：

術中左橈動脈穿刺，連續監測 IBP、 SPO2、 EKG、 RR 、P、PETCO2 、氣道壓、潮氣量、分鐘通氣量。患者插管後聽診及監測呼末二氧化碳分壓曲線確定在氣管內無誤後妥善固定。取左側卧位。人工氣腹腹內壓控制在 12 mmHg。

手術開始後 15 分鐘，患者 PETCO2由 30 mmHg上升至 51 mmHg，指脈搏血氧飽和度由 100 %下降至 90 %以下，加大氧流量無效。立即通知術者停止操作解除氣腹，急查血氣值顯示：

隨後 EKG 顯示非特異 T 波異常，IBP 下降，最低值為 80/40 mmHg，考慮為靜脈空氣栓塞可能，取頭低位，立即靜脈快速滴注 2.5 %碳酸氫鈉 125 ml，給予鹽酸甲氧明泵注（0.02 mg /kg．h）維持血壓，給予硝甘( 0.01 mg /kg．h)泵注改善心肌缺血，經處理觀察30分鐘後，PETCO2 緩慢下降至 45 mmHg，SPO2 維持在 94 % - 98 %，手術繼續進行。

術畢患者蘇醒順利，呼之能睜眼，握拳有力，吸痰鼓肺。拒管嚴重後拔除氣管導管，觀察 30 分鐘，吸空氣 SPO2 維持在 92 %左右，氧枕面罩給氧送入ICU 觀察。ICU 查血氣值如下：

術後第一天患者訴略感胸悶不適，聽診未聞及明顯雜音，繼續觀察；術後第二天轉至泌尿外科普通病房，術後第七日出院。8 周后隨訪患者無異常。

一、疑問

1. 術中發生了什麼？

2. 如何緊急處理？

3. 如何預防？

二、臨床思維要點

1. 結合臨床表現及血氣分析，患者高度疑似發生了二氧化碳微小氣泡肺栓塞。患者術前檢查心肺功能正常，建立氣腹後約 15 分鐘開始出現 PETCO2 值上升，低氧血症，血氣值顯示高碳酸血症，輕微酸中毒，後血壓下降，需要泵注血管活性藥物維持，故初步診斷為疑似 VAE(微小氣泡肺栓塞)。

2. 一旦診斷明確或者高度疑似 VAE，立即解除氣腹，加大氧流量，體位為左側卧頭低腳高位，使進入右心室的氣泡聚集在心尖部（術野靜脈壓上升體位），防止其進入肺動脈。

若是清醒患者，立即氣管插管後再同上處理，立即測血氣值，根據結果進行糾酸等處理，血壓下降給予血管活性藥物靜脈泵注或者緩慢推注。

3. VAE實際上是臨床上一類常見的併發症，有時只是表現不明顯而已。我們應提高對其的認識，時刻注意預防。

一旦發生嚴重的 VAE，有效處理措施是極為有限的，故始終要貫徹防重於治的思想。對於容易發生 VAE 的手術及麻醉操作（見表1）應謹慎小心。腔鏡手術麻醉中應實施動靜脈穿刺及持續 PETCO2 監測，便於早期發現早期診斷。中心靜脈壓升高常常提示肺栓塞，另外發生 VAE 時可以嘗試通過中心靜脈導管抽氣。

表1 容易發生VAE的臨床操作

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一

VAE

VAE 是臨床上一類危險的圍術期併發症，其發生隱匿，發作卻很兇險。人們對 VAE的認識由來已久，但是近年來仍時有報道，其幾乎可以發生在各種手術和麻醉操作當中，令人防不勝防。因此有必要對VAE相關的病理生理及預防處理等作一介紹，以提高臨床對其的認識和警惕。

VAE 主要是指空氣進入靜脈系統，隨後通過中心靜脈進入到右心房、右心室、肺動脈。其發生首先需要滿足兩個基本條件：一是有空氣進入血液的通道；二是需要有一定的壓力差，即靜脈壓力相對低於大氣壓，或有直接或間接的外界壓力推動空氣進入血液中。

本例腹腔鏡右腎切除術患者出現的氣體栓塞則是可能由於靜脈出現破孔，在充氣腹時，氣體在壓力作用下直接進入循環，患者實施的是氣管插管全麻，又正好是左側卧頭低腳高位，可能氣泡為微小氣泡，發現及時，未在右心室形成氣栓。另外患者亦無右向左分流先天孔道，故臨床表現不典型，經過及時處理後手術繼續進行。

隨著腔鏡技術和腔鏡器械的發展，腹腔鏡手術已不再局限於膽囊切除，而是被廣泛應用於肝、脾、腎及腎上腺等疾病的治療。由於建立氣腹的二氧化碳容易通過腹膜、臟器組織及靜脈破口吸收入循環，氣栓已經成為出血之外另一個嚴重的腔鏡併發症。對腎臟疾病的患者來說，腹腔鏡腎切除術是微創且安全有效的外科治療手段，但因需要建立氣腹，不可避免存在氣栓的風險。氣體栓塞的發生率非常低，大約 0.002% - 0.02%，一旦發生其致死率卻可高達 50%。

二

VAE分類

通常腹腔鏡下手術時二氧化碳栓塞症有巨大氣泡栓塞型和微小氣泡栓塞型兩種類型。

1.巨大氣泡栓塞

·癥狀

與通常的肺血栓和栓塞症同樣,發病時急劇地出現呼氣中二氧化碳分壓降低, 另有血壓下降、心律失常、低氧血症、高二氧化碳血症、心音異常、心電圖變化等癥狀。

·處置

立即改換成氣體不進入靜脈內的手術體位，並立即停止送，解除氣腹更換成術野靜脈壓上升體位。血壓降低時使用血管興奮葯和兒茶酚胺類藥物，低氧血症時吸入高濃度氧。

· 預後

因阻塞血管的二氧化碳易溶於血中，通過治療臨床所見可迅速消失和恢復是其特徵。雖然也有致死的報道，但發病後如能度過巨大氣泡溶於血中的危險期，預後同樣良好。

2. 微小氣泡栓塞

·癥狀

據報道，初期呼氣終末二氧化碳分壓突然上升，其後30秒左右開始緩慢降低。持續監測呼氣終末二氧化碳分壓很重要。據肺血流閃爍掃描研究確認，微小肺栓塞患者組比未栓塞患者組氣腹中呼氣終末二氧化碳分壓有所上升。認為這些微小氣泡所致的肺栓塞或者循環狀態無變化，即使有也比較輕微。

· 處置

空氣栓塞，尤其二氧化碳氣泡引起的氣栓時，確保充分換氣的同時，應改變吸入氣中的氧含量，降低氣泡成分的分壓，縮短氣泡溶於血中的時間。隨著氣腹時間的延長,發生肺栓塞症的危險性也增大，故盡量縮短氣腹的時間很重要。

· 預後

手術結束後，可見輕度的高二氧化碳血症和低氧血症，發生循環衰竭的情況極少。據術後肺血流閃爍掃描研究報道，術後 25 日可殘留全肺野瀰漫性缺損像，但12 周缺損像消失。因此認為，二氧化碳引起的肺栓塞症，隨著時間延長可早期消失，但完全消失需要 12 周。

分析本文病例氣栓的可能原因：

1. 二氧化碳經過腹膜或者破損的靜脈快速進入循環，大大超過肺生理性的過濾功能，使氣體經靜脈系統進入動脈系統；

2. 麻醉維持所使用的氣體麻醉藥（七氟烷）降低肺對氣體的過濾能力。

三

VAE的監測方法

臨床上用來監測判斷VAE的手段有多種，以經食管超聲（TOE）最為敏感直觀，小至0.02 mL/kg 的空氣或 5 -10 um 的氣泡均可探知，目前認為是判斷 VAE 的金標準。

其次為心前區多普勒，該方法無創、使用方便，對心內氣栓非常敏感，少量空氣（約0.25ml）進入即可感知，並出現聲音的變化。國外坐位手術時一般都常規使用，放置在胸骨右側第 3 與第 6 間隙。

二氧化碳描記圖應用最廣，但僅中度敏感。它對心前區多普勒的功能進行了補充，它可以區分超聲檢測到的氣栓是否會對血液動力學產生影響。如超聲發現氣栓，但是PETCO2無降低，說明空氣進入的量尚未對循環造成影響。

肺動脈導管反映 VAE 稍滯後，它主要在氣栓引起繼發性的肺動脈壓力升高後才有提示作用，但其優點是在 VAE 發生時有治療作用。第4版的《Clinical Anesthesia》建議坐位神經外科手術應常規行肺動脈置管。呼氣末 N2 對 VAE 的監測是特異的，但敏感性低於呼氣末的 CO2。

本例實施的是氣管內全麻，麻醉中持續監測 PETCO2，及時發現並迅速對症處理，未出現漏診誤診。因此，無論是採用何種麻醉方法在二氧化碳氣腹手術中監測PETCO2 都是十分必要的。

四

VAE診斷

臨床上診斷VAE的依據主要有3條：食管或胸前聽診聞及「磨輪樣雜音（mill-wheel murmur）」；呼氣末 CO2 分壓下降；超聲發現心內氣栓。其它輔助診斷的措施主要包括：患者有發生 VAE 的危險因素（如坐位下行開顱手術、腔鏡手術等），突然發生的低血壓、缺氧、心動過緩，以及通過中心靜脈導管回抽到氣泡等等。本例PETCO2 輕度升高，可能是發現早且氣泡為微小氣泡緣故。

五

VAE預防

坐位神經外科手術必須在氣管插管、控制呼吸的全麻下進行。因為自主呼吸時胸腔內的負壓可能增加 VAE 發生的風險。在將體位改變為坐位之前必須先下肢裹彈力繃帶，儘早補充足夠的容量，以提高中心靜脈壓；麻醉中應避免使用 N2O。有人推薦使用間歇性頸靜脈壓迫，配合呼氣末正壓（PEEP）及抗重力組合褲（Anti-gravity suit）等方法，認為對預防氣栓有效。

其他操作時如何預防VAE，則需要具體情況具體對待。如中心靜脈穿刺時需注意讓患者保持頭低足高的體位（Trendelenburg位），導管內時刻注意充滿鹽水等等。如要拔除中心靜脈靜脈導管，亦應選擇Trendelenburg位，並在患者深吸氣末屏住呼吸後拔除。

對於高危手術，應該常規使用心前區多普勒監測，必要時使用 TOE，可以及早發現，及早預防處理。

六

VAE的治療措施

快速診斷和及時有效的治療一般可成功救治此類致命的氣體栓塞患者。氣栓的管理目標是阻止氣體進一步進入循環並保持血流動力學穩定，一旦發生應立即採取相應的措施：

1. 立刻停止充氣，降低氣腹壓；

2. 將患者置於頭低腳高的左側卧位，使進入右心室的氣泡聚集在心尖部，防止其進入肺動脈；

3. 一旦發生心臟驟停就要及時行心肺復甦和電除顫，維持循環的同時還能將空氣從肺動脈流出道擠壓到較小的肺血管內，解除右室流出道氣體梗阻；

4. 將中心靜脈導管插入右心房或右心室抽取氣體，緩解氣鎖效應；

5. 若局部麻醉患者立即行氣管插管純氧呼吸機支持，充分的氧合改善缺氧的同時形成壓力擴散梯度，使氣泡內的二氧化碳氣體釋出，減少氣栓的大小；

6. 輸注大量的液體，提高靜脈壓，從而防止二氧化碳進一步進入靜脈系統。

在成功救治後，一些微小的氣泡可以在循環中停留10 - 30分鐘，但最終會被吸收。

總之，隨著腔鏡技術在各個領域的不斷推廣和應用，氣體栓塞必須被視為術中突發性呼吸循環衰竭的可能原因，快速診斷和及時治療能預防致命性氣體栓塞所導致的嚴重後果。

（本文為醫學界麻醉頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）