(65)子宮內膜異位

07-04

李某，女，31歲，已婚，家庭婦女。2002年11月17日初診。主訴：經行腹痛4年，婚後3年有正常性生活，未避孕而未孕。患者以往有痛經史，並於婚前曾有多次人工流產史，此後痛經更為劇烈，經廣州某醫院確診為子宮內膜異位症及不孕症。

西藥治療數月未見明顯效果，遂來尋求中醫治療。刻診：正值經期第1d，腹部疼痛難忍，四肢厥冷，面色青白，月經量少，色紫黯，夾血塊，苔白，舌紫暗有瘀點；脈弦緊。B超可見雙側附件區均探及不規則似藕節狀囊性腫塊與卵巢粘連，其內可見光帶分隔，左側4．0 cm×3．2 cm，右側2．6 cm×1．5cm。腫塊，邊界尚清，壁稍厚，毛糙，暗區內可見少許浮點狀弱回聲，後方增強。提示：雙側輸卵管積水，血清CA125十，PRL十。婦查：子宮後位大小正常，活動受限，子宮直腸窩及子宮後壁可見及多個小硬節，觸痛明顯，附件處可見及與子宮相連的不活動包塊，有壓痛，陰道通暢有少量血污，陰道後穹隆可見數個紫藍色結節。

西醫診斷：(1)子宮內膜異位症；(2)不孕症。

中醫診斷：(1)痛經；(2)癜瘕；(3)不孕。此乃寒凝血瘀，壅滯於沖任胞脈所致。治以溫經散寒，活血祛瘀，行氣止痛。

方選膈下逐瘀湯加減，配合田七痛經膠囊，再結合中藥外敷加TDP照射。

中藥外敷下腹部，藥物組成為：丹參30g，桃仁15g，香附30g，元胡15g，桂枝30g，赤芍15g，忍冬藤30g，吳萸15g，小茴15g，上藥用布包放在鍋內蒸透，放於布袋內做成藥袋，放於下腹部，葯袋上放海鹽。每日一次，每次30分鐘，溫度適中，防止燙傷。每劑用5~7天，經期停用。3個月經周期為一個療程。

我們在上述藥劑外還臨床試驗過一種灌腸藥劑，內容如下。最近有人仿冒我的假貨這裡說下不是在我店買的，一概不是我的產品。

臨床資料2008~3～10就診的病人，臨床癥狀：痛經、月經失調、性交疼痛，腰骶骨痛，周期性肛門墜脹感，乳房脹痛等；婦檢：雙合診、三合診和B超檢查，後穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部均觸及結節，有明顯觸痛、子宮增大、附件包塊等癥狀。診斷標準以《婦產科學》為準，確診為內異症的患者共32人：患者年齡29～ 49歲，已婚，均有妊娠、手術史，其中有人流史21人，宮內放置節育環28人，有剖宮產史的17人：2 治療方法治療從月經乾淨的第3天開始，予中藥內服外治，7 d為1個療程，連續3個月經周期。內服、治則：活血化瘀，止痛消癥。方葯：紫草20g，地丁20 g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁9 g，乳香9 g，沒藥9 g，川楝9 g，三棱9 g，莪術9g．治療方法：1劑l／d，水煎3次；混勻後早晚溫服；外治：取上方100ml保留灌腸，具體做法：灌腸最好晚上臨睡前進行，囑患者排空二便。將溫度為38～ 42℃的藥液吸入100ml注射器中，注射器乳頭接一次性導尿管，導尿管前端用液體石蠟潤滑排出空氣後，將導尿管插入肛門約20～25厘米，將藥液緩慢注入：藥液在腸內保留4 h以上。3 結果按中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第3屆學術會議修訂子宮內膜異位症中西醫結合的診療標準進行內異症主要癥狀和體征的療效判定，顯效11人，有效16人，無效5人，總有效-率84．38％，其中痛經29例癥狀消失，性交疼痛11例癥狀消失，肛門墜脹17例消失、13例緩解，腰骶骨痛14例消失、緩解13例。B超：囊腫基本消失8例、縮小l8例，內診觸及結節l8例，結節消失12例。

處方：當歸12g，川芎8 g，白芍30 g，甘草15 g，桃仁10 g，紅花5 g，延胡索10 g，五靈脂10 g，蒲黃10 g，三棱10g，莪術10 g，小茴香10 g，烏葯10 g，香附10 g，艾葉12g。水煎服，每日1劑。田七痛經膠囊，每日3次，每次5粒。

於2002年11月26日，二診：服藥10 d後，月經已止，疼痛大減，自訴服藥期間腹痛及血塊均較以往減輕，經後期繼續調理，以調養氣血，溫補脾腎，祛瘀消癜。方選桃紅四物湯、桂枝茯苓丸合方加減。

處方：熟地黃24g，菟絲子15 g，仙靈脾12 g，補骨脂12 g，白朮12 g，茯苓12 g，當歸15 g，白芍12 g，川芎10 g，桃仁10g，紅花6 g，桂枝12 g，牡丹皮10 g，三棱10 g，莪術10 g，土鱉蟲8 g，穿山甲10 g，香附10g，甘草6g。水煎服，每日1劑。

於2002年12月4日，三診：服藥8 d後，腹部未見其不適，為防其下次經痛的發作給予調理，此期為經前期陽氣內動，由陰盛向陽盛轉化的階段，故以疏肝理氣，祛瘀消瘕，溫經散寒。方選血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減，再配合田七痛經膠囊。

處方：桃仁10g，紅花5 g，當歸15 g，川芎8 g，白芍15 g，熟地黃18 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，枳殼8 g，香附10g，桂枝12 g，艾葉10 g，益母草20 g，三棱10 g，莪術10 g，穿山甲10 g，牛膝10g，茯苓10g。田七痛經膠囊，每日3次，每次3粒。

於2002年12月16日，月經來潮，較前痛經大減，惟有輕微隱痛，並夾有少量血塊，按以上月經周期繼續調治4個月。

2年後隨訪，已產下一女嬰，痛經並未複發。按：患者曾多次人工流產，導致沖任損傷，氣血不和，感受寒邪，寒凝血瘀阻滯於沖任、胞宮，不通則痛，日久則見痛經、；瘀血不去，新血不得歸經，故而月經不調；兩精相合受阻，終致不孕。在治療上應辨月經周期各階段的不同，採取不同的治療方法，遵循「經前血海充盛，勿濫補，宜予疏導；經後血海空虛，勿強攻，宜於調補」的規律進行論治。在治療中必須經過數個周期調治，才能收到滿意效果。採用行血之法，體現通因通用，俾瘕塊得消，血行常道，則出血得止。再配合中藥外敷加TDP照射，則療效更佳。(二)

子宮內膜異位症(簡稱內異症)是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外的部位，是婦科常見多發症，它嚴重影響了婦女身心健康和生活質量。於2008-03～10採用中藥口服加保留灌腸治療內異症3O例，取得較好療效：

1 臨床資料2008~3～10在我院就診的病人，臨床癥狀：痛經、月經失調、性交疼痛，腰骶骨痛，周期性肛門墜脹感，乳房脹痛等；婦檢：雙合診、二合診和B超檢查，後穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部均觸7支結節，有明顯觸痛、子宮增大、附件包塊等癥狀。診斷標準以《婦產科學》為準，確診為內異症的患者共32人：患者年齡29～49歲，已婚，均有妊娠、手術史，其中有人流史21人，宮內放置節育環28人，有剖宮產史的17人：

2 治療方法治療從月經乾淨的第3天開始，予中藥內服外治，7d為1個療程，連續3個月經周期。內服、治則：活血化瘀，止痛消瘢。

方葯：白擬方：紫草20 g，地丁20g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁9 g，乳香9 g，沒藥9 g，川楝9 g，三棱9 g，莪術9g．治療方法：1~l／d，水煎3次，均勻後早晚溫服；

外治：取上方100ml保留灌腸，具體做法：灌腸最好晚上臨睡前進行，囑患者排空二便。將溫度為38～ 42℃的藥液吸入100ml注射器中，注-射器乳頭接一次性導尿管，導尿管前端用液體石蠟潤滑排出空氣後，將導尿管插入肛門約20～25厘米，將藥液緩慢注入：藥液在腸內保留4 h以上。

3結果按中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第3屆學術會議修訂子宮內膜異位症中西醫結合的診療標準進行內異症主要癥狀和體征的療效判定，顯效11人，有效16人，無效5人，總有效-率84．38％，其中痛經29例癥狀消失，性交疼痛l1例癥狀消失，肛門墜脹17例消失、13例緩解，腰骶骨痛14例消失、緩解13例。B超：囊腫基本消失8例、縮小l8例，內診觸及結節l8例，結節消失12例。

(三)

l 臨床資料1．1一般資料本組病例68例，均為2004—2007年間在門診治療，確診為子宮內膜異位症的患者，年齡最大者42歲，最小者28歲，病程最長者6年，最短者1年。其中痛經36例，不孕症20例，盆腔包塊12例；治療時間最短1個療程，最長3個療程。

1．2診斷標準患者均有繼發性、漸進性加劇的痛經，性交痛或不孕史，盆腔檢查子宮後傾固定，盆腔有觸痛性結節或宮旁有不活動的囊性包塊，結合B超及相關輔助檢查，診斷標準符合樂傑主編的《婦產科學》第6版有關子宮內膜異位症的診斷¨。

1．3中醫辨證符合氣滯血瘀證經前小腹隱痛，腰骶酸痛，肛門墜脹，經行加劇，月經失調，量時多時少，經行不暢，夾有血塊，舌暗紅、苔薄白、脈細弦。

2 治療方法2．1 口服方桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣葯業股份有限公司生產，規格：0．31 g／粒)，3次，3次／d，經期停服。

2．2 灌腸方丹參30 g，三棱1O g，莪術10g，皂刺15 g，紅藤20g，乳香1O g，沒藥10 g，當歸15 g，煎湯濃縮約10o mL，月經乾淨後3 d起l劑／d，保留灌腸，連用20d，經期停用。

2．3 外敷方千年健10 g，續斷2Og，追地風10 g，川椒10 g，五加皮20g，白芷20 g，桑寄生2O g，艾葉5O g，透骨草25 g，羌活10 g，獨活l0 g，赤芍10 g，歸尾20 g，血竭1Og，乳香20 g，沒藥20 g。用棉布縫製長25厘米，寬15厘米的袋子，將中藥裝入布袋,熱敷時將葯袋置鍋內蒸30min，取出。為防止燙傷上墊上毛巾一層，毛巾上放葯袋子，袋子上放4斤熱敷海鹽。當熱敷海鹽溫度降至40%時再次加熱。1～2次／d，30min／次，20d為1個療程。經期停用。

以上方法以3個月為1個療程，隨訪一年總結療效。

3臨床結果3．1療效標準臨床痊癒：癥狀全部消失，盆腔包塊等局部體征基本消失；顯效：癥狀基本消失，盆腔包塊明顯縮小；有效：癥狀減輕，盆腔包塊無增大或者略縮小，停經3個月癥狀不加重；無效：主要癥狀、體征無變化或加重。3．2 治療結果總有效率83．8％。

痛經 36人痊癒13人顯效14人有效9人無效0人有效100%不孕 20人痊癒5人顯效0人有效5人無效10人有效率50%盆腔包塊 12人痊癒2人顯效8人有效1人無效1人有效率91.67%合計總人數68人痊癒20人顯效22人有效15人無效11人有效率57人83.8%

(四)

子宮內膜異位症是以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變，該病發病率呈上升趨勢且病程長，纏綿難愈。雖為良性病變，但具有惡性腫瘤遠處轉移和種植生長的能力，因此成為現代醫學研究的重點疾病之一。採用《婦人良方大全》溫經湯治療子宮內膜異位症6O例，療效滿意，現報道如下。1 一般資料2005年～2007年婦科病房收治的經腹腔鏡術後確診的子宮內膜異位症患者110例，隨機分為兩組。其中治療組60例，平均年齡28．3±4．8歲；痛經輕度16例，中度28例，重度16例；不孕48例，性交痛25例，經期腰痛30例；B超及婦科檢查有痛性結節或卵巢巧克力囊腫35例。對照組5O例，年齡27．7±5．1歲；痛經輕度14例，中度24例，重度12例；不孕38例，性交痛3O例，經期腰痛4O例；B超及婦科檢查有痛性結節或卵巢巧克力囊腫30例。兩組一般資料無顯著性差異(P>O．05)，具有可比性。

2 治療方法兩組均從月經第1天開始，每日服用米非司酮(上海華聯製藥廠生產)12．5mg，連服3個月。

治療組加用中藥，採用溫經散寒、破瘀消結之《婦人良方大全》溫經湯。基本方藥物組成：党參、芍藥各15g，當歸30g，川芎、桂心、丹皮、炙甘草各10g，莪術、牛膝各12g。加味，有炎症及瘀血較重者加夏枯草、益母草、三棱、皂角刺；腹痛劇烈者加五靈脂、水蛭、蒲黃；肝鬱氣滯者加枳殼、香附。每日1劑。水煎2次。葯汁經過濾濃縮至200ml。分早、晚2次服用，療程3個月。治療期間每個月門診隨訪2次，記錄癥狀與體征變化。治療3個月後分別進行婦科檢查及B超複查，並監測卵泡發育及受孕情況，進行綜合療效評價。

3 治療結果3．1療效標準：參照中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議修訂的《子宮內膜異位症療效診斷標準(試行草案)》。痊癒：癥狀全部消失，盆腔包塊基本消失，不孕症者在2年內妊娠或生育；顯效：癥狀基本消失『，盆腔包塊縮小，不孕症者得以受孕；有效：癥狀減輕，盆腔包塊無增大或略縮小，停葯3個月內癥狀不加重；無效：主要癥狀無變化，局部病變有加重趨勢。盆腔包塊B超檢查均以月經周期對比。對病癒者，停葯3個月後隨訪，再次出現癥狀及體征者為複發。

3．2 兩組療效比較：治療組痊癒28例(46．67% )，顯效l7例(28．33%)，有效】1例(18．33% )，無效4例(6．67 )，總有效率93．33% ；對照組痊癒10例(20．O0% )，顯效12例(24．O0% )，有效13例(26．00% )，無效15 例(30．00%)，總有效率70．O0%。治療組療效優於對照組(P<0．05)。1年後隨訪，治療組複發6例，48例不孕者中有29例妊娠；對照組複發11例，38例不孕者中有15例妊娠。兩組均無明顯的肝腎功能損害及其它不良反應。

(五)

子宮內膜異位症是目前最常見婦科疑難病之一，不孕症婦女約佔40％是由於內異症引起。該病可分屬祖國醫學「月經不調」、「痛經」、「症瘕」、「不孕」病的範疇。重度子宮內膜異位症可引起盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱而導致不孕。雲南省全國名醫易修珍主任，治療該病有著豐富的臨床經驗。她認為胞宮、胞脈瘀阻是該病主要病機之一，病程綿長，反覆投醫不愈，且正氣耗損，肝脾失調、肝腎虧虛，故形成虛實夾雜的頑疾。主張採用「祛瘀固本」法治療。同時指出該病終致瘀血頑痰互結，造成患者少腹急、結、脹、滿、痛劇之症，根深蒂固。除以專方「消症盪胞湯」(黃芪20g，柴胡12g。當歸15g，川芎15g，莪術lOg，牡蠣20g，水蛭粉6g。藁本12g，生三七粉lOg。夏枯草15g，甘草10g)及辨證加減中藥內服外，應配合小腹部外敷自擬如意散(生黃柏、白芷等)。以增強藥力，每獲良效。

[例一]鄧某某，女，29歲。1997年7月21日初診。漸進性經行少腹痛加劇3年，繼發2年未孕。經痛時多引肛門墜脹，腰酸眠差、大便秘結、舌質紅夾瘀。苔薄白少津，脈細弦。月經周期37天，經期6—7天，經量多夾血塊。兩年前行人流1次，以後未避孕。婦檢外陰、陰道正常，宮頸光滑，陰道後穹隆觸及多個蠶豆大小痛性結節，宮體後位大小正常、不活動，左附件增厚壓痛。中醫診斷：痛經、不孕症，西醫診斷：子宮內膜異位症、繼發不孕症。辨證：肝脾失調、痰瘀互結。治療以消症盪胞湯加減：原方去黃芪加牙皂lOg、麥冬15g。進4劑。7月28日2診：服藥後患者即自覺腸鳴、矢氣頻頻，大便暢快，7月23日月經來潮，經量中等，夾膜樣組織及血塊排出，少腹痛明顯減輕，原方加茜草15g，延胡12g，進4劑。8月7日3診：患者經行6天凈，原方加女貞子15g，桑椹子15g，進4劑。8月14日4診：患者偶感少腹隱痛。舌質紅夾瘀、苔薄黃膩、脈細弦。原方加薏苡仁15g，路路通15g，薑黃6g，進4劑。同樣辨證加減服藥20劑，非經期均配「如意散」外敷少腹。1997年8月31日經潮後即懷孕，於1998年5月順產一子。

[例二]楊某某，女，28歲，1997年8月11日初診，經前經期少腹疼痛8年，加重引肛門墜脹痛6月，繼發3年未孕。自覺雙乳脹痛、倦怠乏力、大便時干時稀，舌質紅夾瘀，苔蘺白，脈細弦。末次月經1997年7月2日。患者1992年行「右側卵巢巧克力囊腫摘除術」，1994年因「不全流產」清宮。婦檢外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體後位稍大後壁微凸質硬不活動，左附件觸及雞蛋大小包塊，質中等、壓痛，B超：子宮後壁肌腺瘤(1．9×1．7cm)、左附件巧克力囊腫(6．4×3．5cm2)。中醫診斷：痛經、不孕症、症瘕。西醫診斷：子宮內膜異位症、繼發不孕症、宮頸炎。辨證：肝脾失調、痰瘀互結。治則：調肝脾，盪胞消痰瘀，方用消症盪胞湯加減：原方去甘草加浙貝母lOg，昆布15g，經期酌加茜草15g，炒卷柏15g，經凈一周內加女貞子15g，桑椹子15g，不時佐以澤瀉lOg或車前草15g，如此辨證加減共27診。計163劑葯，非經期均配「如意散」外敷少腹。1998年7月5日經潮後即懷孕。

[例三]冉某，女，30歲。1997年12月8日初診。因結婚5年未孕，經行10～12天凈已3年，經量中等，經前乳脹痛，經期少腹隱痛。末次月經12月5日。量少未暢，口乾、納可、大便調、小便黃，舌質紅夾瘀，苔薄黃膩，脈細弦。1995年檢查發現「左側卵巢巧克力囊腫」，1996年碘造示：「雙側輸卵管不通」，婦檢外陰、陰道正常，宮頸：Ⅲ糜爛、舉痛，宮體後位固定，大小正常，質中等，附件：左側觸及質偏硬邊界不清的包塊，右側增厚。B超示：子宮大小正常，左附件巧克力囊腫6．0×4．Ocm。)中醫診斷：不孕症、經期延長、痛經、症瘕。西醫診斷：原發不孕症、子宮內膜異位症、月經不調。辨證：肝脾失調夾瘀熱，治宜調肝脾，清熱祛瘀調經。藥用柴胡12g，當歸15g，杭芍15g，茯苓15g，白朮12g，薄荷6g，生地15g，川芎12g，麥冬15g，粉丹皮10g，茜草15g，炒卷柏15g，三七粉10g。甘草10g進5劑。12月25日2診：葯後經量增多10天凈，口乾、尿黃、舌紅夾瘀，苔薄白黃、脈細弦。易「消症盪胞湯」原方加澤瀉10g，進5劑。以後續守原方加減：乳房脹痛加天冬15g，麥冬15g。經長不凈加血竭6g，花蕊石15g，鹿銜草15g，用藥15劑後月經期已恢復正常，繼續鞏固治療5個月。非經期均配「如意散」外敷少腹。1998年5月22日經潮後即確診懷孕。於1999年3月剖腹產一健康女嬰，術者發現患者盆腔廣泛粘連固定。