糖尿病患者如何進行降壓治療？

07-04

2016年美國糖尿病協會（ADA）管理標準頒布後，在國內引起廣泛關注。與2015年指南相比，新指南進行了多項更新。關於降壓治療的要點及其解析如下。

作者：河北省人民醫院郭藝芳

來源：@郭藝芳新浪微博

1. 糖尿病患者每次就診時均應檢測血壓。

高血壓與糖尿病均為心血管系統的最重要危險因素，二者同時存在時患者心血管風險水平顯著增高。約60%左右的糖尿病患者並存高血壓，因此糖尿病患者就診時，無論此前是否有高血壓病史，均應常規檢測血壓，為其綜合管理策略提供依據。

2. 糖尿病患者的血壓控制目標為<140/90 mmHg。較年輕、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項或多項其他心血管危險因素的患者，可考慮將血壓控制在<130/80 mmHg。

近年來，歐洲和美國先後更新的高血壓或糖尿病指南，均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標，由原來的<130/80 mmHg放寬到<140/80~90 mmHg不等。其理由是迄今並無可靠證據證實，將糖尿病患者血壓降到130/80 mmHg以下可以使患者更多獲益。然而，不同國家和地區的疾病流行病學特徵及遺傳學背景存在很大差異，因而指南性文件的制定也必須結合本國的特點，不應簡單地照搬任何其他國家的指南。例如，在歐美國家居民中，高血壓引起心肌梗死和腦卒中的比例大約是1:1，但我國是1:5，因此降低腦卒中風險是我國高血壓防治的主要任務，我國高血壓防治的重點也應該與歐美國家有所不同。近年來日本以及我國台灣地區更新的高血壓指南，均繼續推薦將糖尿病患者的血壓控制在<130/80 mmHg，黑人國際高血壓協會（ISHIB）指南也沿襲了這一較低的血壓目標值，正是考慮到相應區域或人群的卒中風險較高、而適度嚴格的血壓控制策略有助於最大程度的降低卒中風險。我國現行的高血壓防治指南是2010年頒布的，將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓目標值。目前我國高血壓指南的修訂工作已經正式啟動，糖尿病患者的降壓目標值是重點討論的內容之一。近年公布的研究結果主要包括ACCORD降壓試驗以及SPRINT研究。雖然ACCORD研究顯示將患者血壓降至119/64並未降低糖尿病患者主要複合終點事件風險，但該組患者卒中風險降低41%。SPRINT研究則顯示將心血管高危人群血壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要複合終點事件風險以及全因死亡率和心血管死亡率。雖然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能夠為心血管高危人群的降壓治療提供重要信息。根據目前我國多數心血管與內分泌專家的觀點，新版中國高血壓防治指南中或許繼續將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標。

3. 對於血壓超過120/80 mmHg的患者應予以改善生活方式的建議，血壓＞140/90 mmHg的患者應在改善生活方式基礎上立即啟動降壓藥物治療。

對於所有糖尿病患者，無論是否伴有高血壓，均應為其做出改善生活方式建議。但是對於啟動藥物治療的時機，不同指南的建議存在差異。在我國新的高血壓防治指南中如何做出推薦（即經生活方式干預後血壓>130/80 mmHg還是>140/90 mmHg時應啟動藥物治療）？尚有待專家討論。

4. 老年患者不應通過藥物手段將血壓降至<130/70 mmHg，因為現有研究顯示，收縮壓低於130 mmHg不會使患者更多獲益；舒張壓低於70 mmHg可能會增加死亡率。

由於老年糖尿病伴高血壓的患者，常並存心腦腎等器質性病變。對於此類患者，過於激進的降壓治療可能會對患者產生不利影響，因而2016年ADA新指南為其明確了降壓藥物治療的血壓低限。2010版中國高血壓防治指南將<150 mmHg作為老年患者的血壓控制目標，並指出對於單純收縮期高血壓患者，當舒張壓<60 mmHg時應該慎重而緩慢地降低收縮壓。在臨床工作中應結合患者具體情況，不能簡單地一刀切。如果患者年齡不是很大，一般健康狀況良好，沒有明顯的靶器官損害，可以考慮將血壓降得更低一些。如果患者高齡、虛弱、血壓波動大、已經存在嚴重的心腦腎併發症，可能難以耐受較低的血壓水平，這些患者的血壓控制目標就應該適當寬鬆一些，以免舒張壓過低對冠狀動脈血液灌注產生不利影響。

5.糖尿病患者的降壓治療方案應該包括ACEI或ARB。為使血壓達標，多數患者需要聯合用藥，其方案應包括一種噻嗪類利尿劑與一種ACEI或ARB，並可能需要用到最大劑量。

雖然ACEI、ARB、CCB、b-阻滯劑與噻嗪類利尿劑均可用於高血壓的初始與維持治療，但除美國JNC8指南外，目前國內外多數指南均建議將ACEI/ARB作為伴糖尿病的高血壓患者的首選藥物，其理由是此兩類藥物降壓效果肯定且可對糖代謝產生有益影響。2016年ADA新指南建議，必要時可為伴高血壓的糖尿病患者應用最大劑量的ACEI/ARB，這主要是考慮到RAS激活是導致糖尿病患者靶器官損害的重要機制之一，充分阻斷RAS有助於進一步發揮靶器官保護作用。各類藥物的降壓作用均具有劑量依賴性，但分析用藥劑量與不良反應風險可見，ACEI/ARB的不良反應風險與藥物劑量增加無密切關係，因而將此兩類藥物增加至最大劑量可以發揮更好的治療效果，但不會顯著增加不良反應事件。2016ADA指南的這一建議也值得我國借鑒。