JAAOS骨科教程：成人肱骨近端骨折治療
要點：
1.大部分肱骨近端骨折發生於老年人群，通常可以通過保守治療獲得較好的臨床功能預後
2.移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治療目前仍存在較大爭議，其治療的選擇取決於患者的相關情況（內科併發症，功能需求），骨折類型（骨質疏鬆性骨折，或者病理性骨折），手術醫生經驗等。
3.文獻報道，切開複位，鎖定鋼板內固定具有較高的術後併發症，特別是對骨質疏鬆患者，併發症更嚴重
4.局部的骨密度降低，肱骨頭缺血，殘餘的內翻移位，肱骨內側柱的支撐缺乏，非解剖複位等均會造成內固定失敗及較差的臨床功能預後。
5.半肩關節置換的功能預後和肱骨大結節是否在解剖位置癒合顯著相關。反式肩關節置換可以為存在肩袖功能障礙或者一線治療方案失敗的老年患者提供較滿意的肩關節功能。
肱骨近端骨折仍是臨床治療的難點，其骨折分類和治療較為複雜。為減少治療失敗發生率，合理的選擇治療措施非常重要，治療措施包括非手術治療，微創骨折內固定，切開複位鋼板內固定，髓內釘固定，肩關節置換。
骨折內固定要求解剖複位和堅強固定，但在肱骨近端骨折特別是伴有骨質疏鬆的患者，上述要求很難達到。隨著鎖定鋼板的普及，目前對肱骨近端骨折的手術治療數量在顯著增長。
骨折分類
在1934年，Codman等人依據肱骨近端骨折的部位介紹了一套分類系統，他將肱骨近端分類為四個區域，肱骨骨幹，肱骨頭，肱骨大結節，肱骨小結節，與之對應的有12個骨折分類類型。但是，Codman分類系統並沒有將肱骨解剖頸和外科頸的骨折區分開來，並且對肱骨近端骨折塊移位也沒有進行很好的描述。
Neer依據肱骨骨折四個區域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為六組：I，極小移位型；II，解剖頸骨折移位型；III，外科頸骨折移位型；IV，肱骨大結節骨折移位；V，肱骨小結節骨折移位；VI，骨折脫位。
骨折移位的診斷標準為：骨折斷端成角大於45度，或者骨折塊分離超過1cm。據此，按受累及的骨折塊數目將骨折分為1，2，3，4部分骨折。但Neer同時指出分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。
AO/OTA組織按肱骨近端骨折是否累及關節腔內將其分為三型：A型，關節外，單部位；B型，關節外，雙部位；C型，關節內，共計27個亞型。Resch等人將骨折按成角方向不同分為內翻和外翻骨折。內翻性骨折通常可表現為嵌插或牽張，而外翻則通常為後外側或外側的嵌插（圖1）。
Hertel等人對Codman分型進行了改進，並通過對骨折形態學的描述確定肱骨頭缺血的危險因素。他們發現，肱骨頭骨折塊後內側干骺端縮短超過8mm，內側骨皮質旋轉軸破裂，移位超過2mm（disruption of medial hinge with displacement of >2mm）是肱骨頭缺血壞死的預測因素。Majed等人發現，使用三維重建CT評估肱骨頭分型在不同觀察者間僅存在低到中度的可靠性，其中Codman-Hertel分型的組間一致性最好，其次是Neer，Resch，AO/OTA分型。
臨床及影像學評估
在對肱骨近端骨折的患者進行臨床評估是需要仔細檢查患者軟組織和血管神經損傷情況。血管損傷通常發生在嚴重骨折移位或骨折脫位的患者中。腋動脈或肱動脈損傷時肢體缺血的表現可能因為周圍側枝循環的代償而被忽略。
多普勒超聲檢查是較為有效的血管損傷檢查手段。但是，血管損傷最終的確診仍需通過血管造影。CT血管造影可以指導血管損傷的治療，如動脈內膜剝脫，血管重建，端端吻合，血管移植，假性動脈瘤栓塞等。
Stableforth等人發現4部分肱骨近端骨折的患者，其臂叢神經損傷的概率為6.2%，Visser等人發現，對肱骨近端骨折伴骨折塊移位或無移位的患者，EMG失神經比例在67%左右，最常累及的神經是腋神經，其次是肩胛上神經。
其中肱骨存在骨折移位的患者神經損傷的比例為82%，而無骨折移位者，該比例僅為59%。MRI檢查發現，肱骨近端骨折患者至少40%存在一處以上的肩袖撕裂或撕脫。
肩部肩袖肌腱損傷的嚴重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高，肱骨大結節骨折塊移位超過5mm顯著相關。因此，對這類患者，在骨折內固定時需檢查肩袖的完整性，並對損傷肩袖進行重建修復。
超聲或者MRI可以對保守治療患者的肩袖肌腱是否損傷進行探查。肱骨近端骨折時的標準影像學檢查應包括至少兩個方向的成像角度，如前後位，側位，胸廓出口位，腋位X片等。
若標準的X片檢查不能明確顯示骨折線，則可以加測CT。三維CT檢測是肱骨近端骨折檢測手段的一個進步，其不僅能清楚的顯示骨折類型，還可以為手術計劃制定提供極佳的參考，但需要注意的一點是，三維CT並不顯著改善不同觀察者間診斷的可靠性。
治療
對Neer骨折分型中的移位標準目前並不統一，通常認為肱骨頭-干移位超過肱骨幹直徑的50%，內翻或外翻變異超過20度的患者應當手術治療。一項生物力學研究發現，當內翻成角的度數超過45度時可顯著降低崗上肌外展時的效率。內翻達到20度時，肩關節外展時所需要的肌肉力量大幅度增加。
當前，對肱骨大結節骨折手術治療的指征更為嚴格。有文獻報道認為，肱骨大結節骨折移位超過5mm時進行手術解剖複位並內固定治療可獲得更好的臨床功能預後。
一項近期完成關於治療和康復鍛煉的包括23個RCT，1238例患者的系統分析發現，對肱骨近端骨折患者尚無統一的治療措施。
1. 非手術治療
Olerud等人將60例肱骨近端三部分骨折移位的患者隨機分配進入手術組或保守治療組，並隨訪患者術後2年時的功能康復情況，發現手術內固定治療組患者術後2年時的關節功能和生活質量更好，但內固定翻修的概率也非常高，可達到30%以上。
Fjalestad等人在一個對60歲以上人群的研究中發現，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，需要特別說明的是，該研究包含了非常嚴重的肱骨近端移位（成角>45度，肱骨大結節骨折移位超過1cm），但肱骨頭和干移位距離並沒有超過肱骨幹直徑的50%。
一項包含160例患者的肱骨近端骨折非手術治療的研究發現，保守治療後患側的肩關節功能Constant評分，DASH評分等均顯著低於健側肩關節。Foruria等人發現後內側嵌插性骨折其功能預後（ASES評分，DASH評分，關節運動度）變差，研究者認為可能和後側嵌插後，關節面向前下方移位，導致關節面和肩峰下關節面的距離增大。
在外翻嵌插性骨折中，肱骨大結節骨折塊向內側或上方移位（>10mm），肱骨大結節骨折塊和關節腔重疊等均會影響肩關節功能預後，總體來說，外翻嵌插性骨折的肩關節功能較差。
有學者在一項針對104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治療的研究中發現，肩關節保守治療時制動時間的延長（超過2周）可以顯著降低肩關節長期的功能預後。
制動一周而不是三周可以顯著緩解患者的短期疼痛，因此，保守治療時肩關節的理療應在骨折後2周內開始，圖2示臨床非手術治療肱骨近端骨折的一例患者。
非手術治療的併發症
通常，對肱骨近端骨折進行閉合複位而不進行固定不能改善骨折斷端軸線或功能預後。相反，閉合複位時損傷軟組織和血管、神經的潛在風險。一項針對160例肱骨近端骨折保守治療患者的研究發現，延遲癒合或骨折不癒合可發生於7%的患者中。
2. 手術治療
一項系統評價分析了6例RCT，270例患者手術或非手術治療肱骨近端骨折的治療效果，發現肩關節功能評分和生活質量評分統計結果合併後並沒有相對肯定的結論。但是，手術組患者二次手術翻修的比例很高，約1/9。
（1）微創內固定
微創內固定是目前治療可復性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。Bogner和Resch等人介紹了空心螺釘和克氏針經皮複位，骨折固定的方法。Resch肱骨金屬塊（humerus block，圖3A），由一個固定於肱骨幹的金屬塊和空心螺釘組成。
兩枚克氏針通過金屬塊成45度較固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過在金屬塊上的鎖定螺釘進行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個動力固定，可以中和骨折斷端的應力。
內固定器械的彈性可降低骨質疏鬆性骨折二次骨折移位的發生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金屬塊固定後Constant評分可恢復到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant評分可恢復到87%。
Gorschewsky等人對97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術後1年肩關節Constant評分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的評分較低，而二部分骨折患者較高（95分）。
微創鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預實驗效果令人滿意。近些年，微創骨折內固定技術由早先的經皮關節鏡下輔助固定肱骨大結節和小結節骨折進展為無關節鏡輔助。
對肱骨大結節骨折固定，鉚釘縫線固定在生物力學上的優勢較螺釘更明顯。關節鏡下雙股線鉚釘技術固定粉碎和移位的肱骨大結節骨折可以獲得較好的臨床效果（平均ASES評分88.1分）。圖3A，3B分別示肱骨金屬塊，及微創內固定的病例。
上圖：冠狀位及軸位CT提示肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大結節輕度移位，累及部分干骺端；中圖，關節鏡輔助骨折複位，空心螺釘固定肱骨大結節和非移位性肱骨外科頸骨折，骨折固定後行功能鍛煉；下圖，內固定溢出後，肱骨大結節骨折解剖複位後癒合。
微創內固定併發症
肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風險較低（9.8%）。在一項50例患者的四部分骨折研究發現，其肱骨頭壞死的發生率僅8.0%。
螺旋鈦纜的相關併發症包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營養不良，骨折開裂再次翻修等，在一項調查中發現其總體併發症發生率在12%左右。
有學者反對上述微創內固定方法在臨床中的應用，因其較高概率的繼發移位，骨折不癒合，骨折固定不夠牢靠影響早期功能鍛煉等併發症發生率。與此類似，其他非鎖定的髓內釘器械也存在著較高的骨折繼發移位概率。一項研究發現，微創鎖定鋼板固定後和鋼板相關的併發症發病率高達17%，其總的肱骨頭壞死概率大5.5%，但骨折不癒合發生率很低。
（2）鎖定髓內釘內固定
鎖定髓內釘治療肱骨近端骨折的適應症是肱骨幹骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨幹，但骨折塊無移位或者存在極小的移位。Zhu等人比較了髓內鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪3年時，ASES評分，Constant評分，疼痛，肩關節運動度在組間比較無顯著差異。手術時間和術中失血量，鎖定鋼板組顯著增高。
一項多中心配對研究對152例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內釘和活動穩定性肱骨近端骨折鎖定髓內釘或鎖定鋼板的患者進行比較，發現術後一年，兩組患者的Constant評分在類似年齡組和性別中基本相似。圖4示髓內鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。
髓內鎖定釘併發症
一項前瞻性隨機研究對51例患者進行研究後發現，對移位性兩部分肱骨近端骨折，髓內鎖定釘的併發症發生率（1/25）顯著低於鎖定鋼板的併發症發病率（8/26）。
但另外一項包含152例患者的前瞻性多中心對照研究卻發現，角度穩定鎖定髓內釘（76例）和鎖定鋼板（76例）治療肱骨近端骨折的併發症發生率相當（22% vs28%）。醫源性肩袖損傷在髓內釘治療組有2例需要後期肩關節鏡治療。角度穩定鎖定髓內釘治療骨質疏鬆性骨折因其有較好的生物力學穩定性而具有潛在的優勢。
（3）切開複位鎖定鋼板內固定術
切開複位鎖定鋼板內固定治療適應症包括肱骨近端的2,3,4部分骨摺合並有大結節或者肱骨頭骨折塊移位。開放內固定較微創入路可以提供更好的骨折複位和更多樣的固定選擇。
胸三角肌入路是目前最為常用的手術入路。廣泛三角肌中間入路需劈開三角肌，該入路可以改善肱骨頭後側的暴露，但存在損傷腋神經終末支的可能。一項回顧性研究發現兩種手術入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學，電生理預後無顯著差異。
四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經被預先塑形的鎖定鋼板所替代。一項前瞻性多中心隨機對照研究發現單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的Constant評分為70.6分。另一項多中心研究得出了相同的研究結論。一項系統回顧分析（514例）發現術後平均Constant評分為73.6分。其中兩部分骨折的Constant評分（77.4分）要顯著高於四部分骨折（67.7分）。
近期，Hardeman等人的研究對肱骨近端骨折功能預後和手術失敗的相關預測因素進行了分析，他們發現，年輕患者肱骨近端骨折，解剖複位的肱骨頭骨折預後較好；骨折移位的程度增加，C型（AO/OTA）骨折，內翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等和較差的功能預後相關。
Gardner等人的研究特彆強調了肱骨內側柱完整的重要性，並推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘。
骨水泥注射並不能改善複位的維持。Krappinger等人認為術前對局部骨密度測量和肱骨的功能預後相關。局部骨密度，內側柱的恢復，非解剖複位，年齡等因素是內固定失敗的預測因素。
骨質疏鬆性骨摺合並有肱骨內側柱的非解剖複位通常容易導致內固定失敗。Gardner等人對肱骨內側柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進行內側柱的複位，並使用鎖定板固定，隨訪49周時的臨床和影像學預後滿意，其平均Constant評分為87分。
複位丟失（內翻塌陷）只出現於一例患者中。所有骨折均癒合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板並沒有明顯的優勢。圖5示鎖定板治療肱骨近端骨折病例。
鎖定鋼板的併發症
一項多中心研究對鎖定板治療術後12月內的併發症進行了分析，發現併發症發生率為34%（52/155）。52例併發症中有25例和手術技術相關。有21例患者出現術中肱骨頭螺釘穿出，有1/9的患者最終接受了翻修術治療。Zhu等人報道關節內螺釘穿出（5/26）是導致術後3月內翻修手術最為常見的原因。
一項系統分析（514例）發現，總體併發症發生率為48.8%，其中翻修率為13.8%。另外內翻發生率為16.3%，肱骨頭壞死為10.8%，關節內螺釘穿出為7.5%，肩峰下撞擊為4.8%，感染為3.5%，骨折不癒合為3.4%，其他各種併發症為2.5%。
在一項比較研究中發現，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨幹骺端粉碎性骨折移位和關節內螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對於骨水泥的應用後對骨折預後影響和長期併發症等並沒有研究報道。
（4）骨質疏鬆性骨折內固定治療
骨質疏鬆性骨折較容易導致內固定失敗。使用更加堅強的內固定治療骨質疏鬆性骨折可以加速上述問題的發生。過於堅強的固定會導致骨折斷端間的應力過大，影響骨折斷端間的力學傳導；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應力，允許骨折斷端接觸。
目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進型，管型金屬固定鋼板聯合鋼絲環扎，單獨環扎固定，張力帶固定等）治療骨質疏鬆性骨折。
Hertel等人強調了解剖複位的重要性，並認為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個關鍵因素。文獻報道鎖定板內固定聯合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動良好的臨床和影像學功能預後。
目前為止，並沒有臨床上應用骨生長類刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報道。屍體學研究報道認為PMMA骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強內固定螺釘把持力。
（5）半肩置換
半肩置換可以解決肱骨近端複雜骨折無法進行內固定的問題。其治療適應徵包括：肱骨頭骨折塊的直徑過小，內側骨膜撕裂嚴重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。
在急性骨折中，往往優先選擇半肩置換而不是全肩關節置換，因此時對肩胛骨關節盂部位的軟骨狀況尚沒有準確的評估。還有一個原因是，避免首次半肩置換過程對肩胛骨關節盂的破壞，為二次翻修手術提供良好的假體固定點。
可調節的假體可以通過改變肱骨高度，偏移及後傾方向等恢復肱骨頭-大結節-肱骨幹的解剖學關係。置入肩關節假體時可以將胸大肌的止點上緣作為恢復肱骨高度和後傾的一個標誌點，其切線水平距離肱骨頭的距離為5.6cm。若肱骨幹的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強肱骨幹的強度。非骨水泥型肱骨幹可以作為年輕患者的治療首選。
肩關節置換後患者主觀的身體感受通常要超過臨床客觀測量方法所得出的值。在一項對167例肩關節置換患者多中心回顧性研究中發現，隨訪至少一年時，約80%左右的患者肩關節無明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關節外展功能評分中，僅有35%的患者外展可以超過水平位置。
肱骨大結節骨折癒合後可以顯著改善患者滿意度和肩關節Constant評分。Bastian等人報道49例患者半肩關節置換術後5年隨訪時平均Constant評分為70分，肩關節客觀評分90分。在一項針對57例患者長期隨訪平均10.3年的臨床研究中發現，僅有少於半數患者對功能滿意。
一項隨機對照研究發現對年齡大於55歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關節置換的治療效果如疼痛改善，生活質量等要好於保守治療患者，但其關節運動度的並沒有顯著差異。但近期Boons等人的研究結果發現半肩置換和保守治療的效果基本類似。
一項比較鎖定鋼板（n=38）和半肩置換術（n=48）的系統回顧發現：經平均3年的隨訪研究發現肱骨大結節骨折未癒合患者的Constant評分（53分）顯著低於癒合（61分）的患者；肱骨大結節骨折不癒合患者平均年齡較大；使用鋼板內固定治療的患者肩關節功能constant評分（68.6分）要好於半肩置換者（60.6分），但內固定鋼板具有較高的併發症發生率。圖6示半肩關節置換術患者病例。
半肩置換的併發症
半肩置換術的併發症可以分為三類：術中併發症，包括假體位置不良，醫源性骨折，腋神經損傷；早期術後併發症，包括大結節撕脫（23%），盂肱關節僵硬（5%），不穩（15%），感染（6%）；晚期併發症，包括肱骨大結節吸收（7%）或不癒合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關節盂腐蝕或關節病（35%），關節鬆動（3%），假體周圍骨折（2%），異位骨化（30%）。
Frankle等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過程中需加用金屬環扎固定大、小結節。在一項生物力學測試中發現金屬環扎可以減弱關節間骨折塊的運動和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線將肱骨大結節骨折塊固定並植骨可以獲得更好的影像學和臨床功能預後。
（6）反式肩關節置換
反式肩關節置換術的適應症是既往存在肩關節肩袖功能障礙或者一線治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結節骨折塊較小，粉碎較嚴重，同時患者有嚴重的骨質疏鬆，那麼肱骨大結節不癒合的概率增高，此時不適用半肩關節置換術，反式肩關節置換術對這類患者是一個更好的選擇。
Klein等人評估了Delta III型反式肩關節置換術治療的20例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術後平均隨訪33月，其平均Constant分數為67.9分。反式肩關節置換可以作為半肩關節置換術後肩袖功能障礙的一個補救措施。圖7示反式肩關節置換術病例。
反式肩關節置換的併發症
Boileau等人對肱骨骨折後遺症的影像學進行分析後發現主要是四個併發症：肱骨頭塌陷或肱骨頭壞死（I型），難復性脫位或骨折脫位（II型），外科頸不癒合（III型），嚴重肱骨大結節骨折畸形癒合（IV型）。作者推薦對I、II型骨折，使用非限制性全肩關節置換術；III型骨折，使用低切跡限制性骨折假體聯合骨移植；IV型骨折，反式肩關節置換術。
肩胛骨切跡（scapular notching）是反式肩關節置換術容易出現併發症的部位，包括假體磨損，滑囊炎，關節盂假體鬆動，骨質丟失等。一項對77例患者的調查發現，肩胛切跡在術後14月內的發生率為44%。其他研究則得出了類似的結論。
肩峰相關的功能不全是反式肩關節置換的另一個併發症。一項457例研究發現，肩峰脊應力性骨折可以導致肩關節預後功能差，上述併發症導致的肩關節功能不全可表現為肢體長度不正常。一項對41例患者的研究發現其肩關節長度平均增大2.7cm，由此造成的臂叢牽拉導致短暫神經功能障礙發生率為22%。
總結
肱骨近端骨折主要累及老年人群。大部分肱骨近端骨折均來源於低能量的損傷。骨折分類的多樣性和複雜性使得骨折分型的可靠性降低。肱骨頭骨折塊較小及內側骨膜鉸鏈破裂可預測創傷後肱骨頭缺血；而切開，骨折解剖複位可預防肱骨頭壞死的發生。
骨折治療選擇包括：保守治療，微創內固定，切開複位鋼板內固定，髓內釘固定，肩關節置換。對大部分老年患者，肱骨近端骨折通常穩定，可以通過保守治療獲得治癒。
手術治療移位性，不穩定性骨折可以提供充分的複位和骨折的穩定性。骨折局部骨密度降低，殘餘的肱骨頭內翻移位，內側肱骨矩支撐重建不完整，肱骨頭缺血，不充分的骨折複位等均可導致內固定失敗和肩關節功能預後較差。未來對骨折內固定技術的改進可以擴大骨折手術治療的適應症範圍。
半肩置換的功能預後和肱骨大結節骨折癒合、肩袖功能保留顯著相關。反式肩關節置換術可以為肩袖損傷的老年患者或者一線治療失敗的患者提供滿意的肩關節功能。
肱骨近端骨折最終治療方案的選擇取決於患者的相關情況（內科併發症，功能需求），骨折類型（骨質疏鬆性骨折，或者病理性骨折），手術醫生經驗等。
本文來自丁香園骨科頻道，系站友紫川秀第二編譯。未經丁香園授權，禁止轉載。
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