縱觀指南看急性缺血性腦卒中早期處理

07-04

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前言

中國卒中學會2015年10月25日發布：中國卒中流行報告。

卒中已成為我國居民的第一位死因，每年死於腦血管病的患者約130萬。

每年新發腦血管病患者約270萬，且每年呈持續上升趨勢。

每12秒就有一人發生卒中。

每21秒就有一人死於卒中。

急性缺血性卒中治療進入2.0時代

1.0 靜脈溶栓

2.0 血管內治療

急性缺血性腦卒中早期處理的幾個敏感問題

一、靜脈溶栓治療

二、血管內治療

三、抗血小板治療

四、抗凝治療

一

靜脈溶栓治療

1. 認可程度：高度統一，多個指南的一致推薦

(1) 3h內患者

建議給能在缺血性卒中發病3h 內給予治療的入選患者應用靜脈rtPA 治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I 類，A級）。

適應證和禁忌證變化

① 年齡：

從18～75 歲，逐漸增大到80歲，直至取消年齡限制。

② 腦功能損害程度：

2013中國指南：體征持續存在超過1小時，且比較嚴重（NIHSS 7～22分）。

美國指南：可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解，要權衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb類，C級）。 NIHSS＞25。

國內：對輕型卒中NIHSS≤3分和快速好轉患者權衡利弊，需要進一步研究。但對NIHSS 4~6分患者不是靜脈溶栓禁忌。

文獻：輕型卒中風險更小，獲益更大。

③ 影像學：

腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。

美國：3h內，影像學證據顯示低密度區超過1/3的大腦中動脈供血區，靜脈rtPA治療應當中止。3h內，低密度區不超過1/3的大腦中動脈供血區可以考慮溶栓。

國內：重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區），靜脈溶栓相對禁忌。

>>禁忌證

① 既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3 個月有頭顱外傷史；近3 周內有胃腸或泌尿系統出血；近2 周內進行過大的外科手術；近1 周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。

② 近3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外。

美國：近3個月內接受大手術、近期心肌梗死。要權衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb類，C級）。

國內：可考慮靜脈溶栓，但要平衡利弊。

③ 嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。

④ 體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。

⑤ 已口服抗凝葯，且INR>1.5；48 小時內接受過肝素治療（aPTT 超出正常範圍）。

美國：48h內患者口服抗凝劑INR＜1.7。

(2) 3~4.5h患者：

3-4.5h的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，儘快靜脈給予rtPA溶栓治療（Ⅰ級推薦，B級證據）。

加上以下排除標準：

①患者年齡＞80歲

②口服抗凝劑且無論國際標準化比值（INR）如何

③基線NIHSS評分﹥25

④影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血

區，或既有卒中史又有糖尿病史

二

血管內治療--動脈取栓、溶栓、血管成形術

1.認可程度：我國指南（美國指南雷同）

(1) 機械取栓：

① 推薦使用機械取栓治療發病6h內的急性前循環大血管閉塞性卒中，發病4.5h內可在靜脈溶栓基礎上實施（I類推薦，A級證據）。

② 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（I類推薦，A級證據）。

③ 有機械取栓指征時應儘快實施（I類推薦，A級證據）。

取栓方法：

①優先使用支架取栓裝置進行機械取栓（I類推薦，A級證據）；

②可酌情使用當地醫療機構批准的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級證據）。

(2) 動脈溶栓：

① 動脈溶栓開始時間越早臨床預後越好（I類推薦，B級證據）。

② 動脈溶栓需要在有多學科協作的急診綠色通道及神經介入條件的醫院實施（I類推薦，C級證據）。

③ 可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa類推薦，B級證據）。

④ 發病6 h內的MCA供血區的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者後實施動脈溶栓（I類推薦，B級證據）。

⑤ 急性後循環動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24 h（IIb類推薦，C級證據）。

(3) 急診血管成形術

① 急診顱內外血管成形術和/或支架植入術的有效性尚不肯定（IIb類推薦，C級證據）。

② 以下情況可考慮使用血管成形術和/或支架植入術：治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中（IIb類推薦，C級證據）。

2. 血管內治療和靜脈溶栓的關係

有靜脈溶栓指征時：

機械取栓不應妨礙靜脈溶栓

靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（I類推薦，A級證據）

肯定可以在靜脈溶栓的基礎上

進行進一步的血管內治療

3. 適應證、禁忌證的變化：

血管內治療和靜脈溶栓比較，放寬標準。

① 年齡：

單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療（I類推薦，A級證據）。

② 病情程度：

不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療（III類推薦，B級證據）。

大面積梗死定義為：CT或DWI影像的ASPECT評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇，與血管內治療功能性預後相關（IIa類推薦，B級證據）。

③ 抗凝劑使用：

未提及，使用抗凝劑等不是禁忌。

④ 發病原因：

未提及，心源性或其他原因的栓塞可以實施血管內治療。

三

抗血小板

1. 一般治療患者：

① 對於不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級推薦，A級證據），24h內儘快使用抗血小板治療。

② 輕型卒中、TIA患者：輕型卒中（NIHSS≤3分）和TIA（非心源性） ABCD2≥4分的患者，氯吡格雷聯合阿司匹林治療 21d（氯吡格雷首日負荷量 300mg）。

2.靜脈溶栓患者：

溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h後開始（Ⅰ級推薦，B級證據）。

3. 血管內治療患者：

① 血管成形術：

需行血管成形術時，於術前或植入支架後即刻給予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，術後氯吡格雷75mg/d，持續至少3個月，阿司匹林100mg/d，持續6個月以上。

② 動脈溶栓：

抗血小板治療前應復査頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用（IIb類推薦，B級證據）。

③ 機械取栓：

血管閉塞機械取栓後，可於術後開始常規給予持續抗血小板治療(爭議：房顫栓塞取栓後可以不使用抗凝和抗血小板治療)。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑製劑：

可減少和治療血管閉塞機械開通後的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進一步臨床試驗證實。

替羅非班：

臨床證據不多，常用於快速抗血小板、支架內急性血栓形成。

四

抗凝治療

1. 對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）。

2.溶栓後及血管內治療術中的抗凝尚無定論，不推薦無選擇的早期進行抗凝治療，少數特殊患者，在謹慎評估風險、效益比後慎重選擇。

3.急診血管內治療：

術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50～70U/kg體質量，靜脈團注，維持激活凝血時間200～300 s。

4. 特殊情況下溶栓後還需抗凝治療的患者，應在24h後使用抗凝劑(I級推薦，B級證據）。

① 對於有瓣膜病的房顫患者，長期應用華法林時 INR 目標為 2.0-3.0 。

② 對於無瓣膜病的房顫患者，若 CHA2-DS2-VASc 評分≥2，HAS-BLED評分系統出血風險進行評估，推薦的抗凝治療包括華法林（INR2.0-3.0，推薦等級 A）、達比加群（推薦等級 B）、阿哌沙班（推薦等級 B）和利伐沙班（推薦等級 B）。

③ 如患者使用的是機械瓣膜，或者有危險因素，應用華法林的 INR 目標應為 2.5-3.5（推薦等級 B）

④ 對於二尖瓣換瓣術的患者，無論如何應用華法林的 INR 目標均應為 2.5-3.5（推薦等級 B）

⑤ 卵圓孔未閉反常栓塞患者，抗凝治療。

參考文獻

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》

《中國腦血管病防治指南2015》

《2013 美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》

《 2015美國急性缺血性卒中血管內治療指南》

《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》

《 2014 年短暫性腦缺血發作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識》

心房顫動抗凝治療中國專家共識2013版

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