骨質疏鬆的治療到底有多難？

即使骨質疏鬆治療困難，我們可在兩方面作為，一是預防，二是治療。

作者丨張正豐

來源丨脊柱外科醫生張正豐

原發性骨質疏鬆症分為三種類型，包括特發性（成年型）、絕經後骨質疏鬆症（I型）和老年性骨質疏鬆症（II 型）。繼發性骨質疏鬆的治療重點在於原發病，不在本文討論範圍。病人一旦得了這病，常年累月地吃藥打針，治療期間還會反覆骨折，骨質疏鬆的治療到底有多難呢？

一

從病理上說

骨質疏鬆主要包括兩個方面，一是骨細胞數量減少，二是骨基質（礦物質）減少。骨質疏鬆的治療最佳狀態就是，骨細胞增加和骨基質增加，但了解病因後，這幾乎是不可完成任務（mission impossible）。

二

從病因上說

骨細胞減少的原因有兩點，一是年齡老化後促性激素的減少，骨髓基質幹細胞向脂肪細胞轉換，成骨細胞前體細胞分化減少；二是破骨細胞活性增強，引起的骨細胞死亡。骨基質減少的原因也有兩點，一是年齡老化，骨細胞分泌骨基質的能力降低；二是破骨細胞對骨基質的吸收增強。

打個比方，骨細胞就像台機器，骨質疏鬆就像工廠的機器老化了，不但生產產品的能力降低，而機器的報廢率在不斷增加。而雪上加霜的是，有個叫破骨細胞的壞蛋，不但破壞機器還要破壞產品。從這個層面上說，骨質疏鬆的最佳治療是增加成骨細胞的分化和降低破骨細胞的活性，但了解成骨細胞的調控後，這也幾乎是不可完成任務。

三

從細胞活性調控上說

成骨細胞（骨細胞）和破骨細胞的調控因子主要是人體的各種激素。促進成骨細胞分化成骨的主要是生長調節類激素如生長激素如：糖皮質激素、胸腺素、甲狀腺激素、胰島素、胰島素樣生長因子(IGF-1) 、轉化生長因子-β(TGF-β)等。遺憾的是，這類因子水平隨年齡老化而降低，而且作用於全身各種組織細胞，幾乎很難用於臨床。抑制破骨細胞活性的激素主要是性激素和鈣調節類激素，如雌激素、睾酮、降鈣素、甲狀旁腺激素等。

遺憾的是，這些因子也是隨年齡老化而降低。略幸運的是，這些因子可以應用臨床，雖然有各種的負作用。實際上目前的治療策略，主要是增加腸道的鈣吸收和抑制破骨細胞的骨吸收兩方面。如果不能在成骨細胞這個最關鍵細胞上有所作為，也就是機器生產能力增加，骨質疏鬆治療還是不可完成任務。

四

從鈣吸收上說

需要很多的環節才能真正治療骨質疏鬆。目前市售鈣劑的鈣含量基本都足夠，但必需活性維生素D3（1,25-(OH)2 VitaminD3）才能完成鈣的腸吸收，否則吃再多的鈣，甚至把鈣劑當飯也吸收非常有限。維生素D3的25位OH需要腎臟細胞的代謝才能活化，老年人腎臟功能下降，活化能力有限，食物鈣變成血鈣的能力有限。

退一步說，即使血鈣充足，如果骨細胞合成基質的能力有限，不能變成骨鈣，還是不能治療骨質疏鬆，只會被代謝掉。就像如果機器的生產能力有限，再充足的原材料也是浪費，骨質疏鬆治療還是不可完成的任務。

五

從抑制破骨細胞活性上說

目前主要有兩類藥物，一是激素類，二是二磷酸鹽類。激素類藥物包括性激素類和鈣調節類激素。性激素類藥物（雌激素、睾酮）作用最為明顯，但遺憾的是會增加生殖系統癌症的風險，特殊情況下才能使用。降鈣素止痛效果較好，在1990s和2000s被廣泛應用，由於增加心血管疾病的風險，美國FDA建議非常慎用於骨質疏鬆。

二磷酸鹽類藥物（主要是阿侖磷酸鈉和唑來磷酸）是相對小分子藥物，循徵效果較好，但需要長期服用。目前研究發現RANKL信號在成骨和破骨活動中起關鍵作用，可作為一個治療靶點，目前RANKL調節劑多為生物製劑，其有效性和安全性還在研究中。還是很遺憾的是，即使把破骨細胞這個破壞機器和產品的壞蛋抓住，當機器的老化和報廢率高時，產能還是會很低，骨質疏鬆治療成為不可完成任務。因此，從治療上說，已經骨質疏鬆的骨骼很難再成正常，藥物治療僅最大程度上防止骨質疏鬆進一步加重。

即使骨質疏鬆治療困難，我們可在兩方面作為，一是預防，二是治療。

從預防上說，①運動是最好的預防，運動中會不停地刺激骨組織，骨組織就不容易丟失鈣質；②絕經後3年內即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防骨質疏鬆。

治療目的是防止骨質疏鬆進一步加重，①抑制骨吸收（雌激素、阿侖磷酸鈉等）；②增加鈣吸收（鈣劑、活性VitD等）。

最後說一句，骨質疏鬆是衰老惹的禍，衰老是世界上最惡意的公平，不論我們如何憎恨，我們都得接受，唯祝我們好運！