任繼學治療慢性腎功能衰竭用藥經驗采菁

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任繼學治療慢性腎功能衰竭用藥經驗采菁 (2011-04-25 00:02:51) 慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是由於各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結果，是臨床常見的危重病，屬於祖國醫學中「虛勞」、「水毒證」等範疇。雖然腎臟移植手術和血液凈化技術的開展為CRF患者帶來了希望，但由於治療費用昂貴、技術複雜，具有一定的創傷性，故難以普遍推廣。著名中醫任繼學教授從醫50餘年，對CRF有著獨特的認識和豐富的治療經驗。 1、任教授認為，咽喉為腎之連姻，且咽喉為關隘，易為邪犯，少陰腎脈循咽喉，挾舌本。所以外邪入侵，從皮毛玄府而入，或從呼吸道而入，盤踞於咽喉，邪結咽喉之血絡或毛脈，鬱結不散，化生瘀毒，而生紅腫如蠶蛾，毒隨少陰經脈下犯腎之膜原、血絡，致病情加重，難以緩解。腎氣受傷，衛外不固，「毒邪入侵首犯肺衛，化火循經上逆入絡，結聚咽喉」(《瘍科心得集》)，循經再傷及腎，致病情發展、纏綿，形成咽喉與腎的惡性循環，此為標本傳變之理。如明·楊繼洲《針灸大成》所說：「經絡外布一身，為血氣之道路也，其源內根於腎，乃生命之本也。根在內而布散於外，猶樹木之有根本，若傷其根本，則枝葉亦病矣。苟邪氣自外侵之，傷其枝葉，則亦累其根本矣。」因此對於伴有乳蛾者，任教授常用金蕎麥、馬勃、桔梗、穿山甲片等以清熱解毒散結、驅邪外達以安正，否則貽誤時機，邪毒留戀，損傷腎體，加重病情。金蕎麥又名金鎖銀開，亦叫野蕎麥，味酸、苦，性寒，可清熱解毒，消腫散結，「治一切喉症」，為治療咽喉腫痛、喉症開關之要葯。馬勃「辛平輕虛，清肺解熱，散血止嗽，治喉痹咽痛，鼻衄失音」(《本草備要》)，一可上療咽喉，二可下止血尿，體現了「清上治下」之理。桔梗「表散寒邪，清利頭目咽喉」，「為諸葯舟輯，載之上浮，至於至高之分成功(《本草備要》)，用之一以利咽喉，二以散表邪，三以引領諸葯而為使。穿山甲片「氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，……貫徹經絡，透達關竅，血凝血聚為病，皆能開之」(《醫學衷中參西錄》)，曾有記載用炮山甲治療喉核腫大(《蠢子醫》)。對於慢性乳蛾纏綿者，加穿山甲片可收顯效。 2、CRF患者，因於脾腎衰敗，氣化無權，臨床上可出現大便秘結，濁陰難以從下竅而出，瀦留體內，致生他變，即「陰陽反作，病之逆從」(《素問·陰陽應象大論》)。遇此，應用大黃通腑泄濁，使濁邪有出路，對於緩解病情是十分必要的。本病總的趨勢為正衰邪實，多由虛損致實，正氣愈衰，邪氣愈盛。大黃「善於推陳致新，瘀血停於經絡，必得大黃以豁之」(《雷公炮製藥性解》)，其延緩腎功能減退的作用已被證實，而生大黃性味苦寒，《湯液本草》告誡曰：「大黃恐寒則損胃氣，須煨。」《本草正義》載：「其味大苦，最傷胃氣，胃弱者得之，無不減食，且不知味……不可輕率使用。」《本草備要》亦說：「然傷元氣而耗陰血，……胃虛、血弱人禁用。」CRF患者久病體虛，用之不慎必傷胃氣、耗陰血，「元氣受病，反下有形陰血，乖誤甚矣!……而重複瀉之，況亦損腎水，真陰及有形陰血俱為不足，如此則陰血愈虛，真水愈弱，陽毒之熱大旺，反增其陰火，是以元氣消耗，折人長命」(《脾胃論》)，而有「虛虛」之弊，正如《醫宗必讀》所說：「大實有羸狀，誤補益疾；至虛有盛候，反瀉含冤。」有感於此，任教授採用秘制大黃法炮製大黃，該方法見於《清太醫院秘錄醫方配本》之「秘制清寧丸」，「天地之氣則隨陰陽寒暑之令，人之稟賦亦從生克制化之源，內合五臟，外應五行，則有周流循環不已之數。即人之五臟六腑，使陰陽之氣各有升降之理，上下交泰，人身清寧矣」。可見秘制清寧丸是為順應人生理之常而設，可「升清降濁，明目目眩，滋潤臟腑，通利關節，……功能盡述，效莫大焉」，「可以常服」(見《歷代宮廷秘藏醫方全書》)。任教授針對CRF的病機特點，在此法基礎上，於第一次用炮附子煎汁拌大黃蒸制，以制其寒性，使之更加適於CRF患者服用。生大黃經秘制大黃法炮製成後，其苦寒之性得除，用之不傷氣、不傷津、不損陽，可引邪外出，避免了因應用生大黃所產生的副作用，從而提高療效。 3、蛋白質屬於人體之精微物質，即是「脂膏」(《靈樞經》)，由腎封藏。任教授認為蛋白尿的形成，是由於血液稽留、為腫為毒，毒邪傷於腎之血絡、膜原，導致血脈腫脹，脈絡膜變薄、破裂，造成腎失封藏之功及血脈、血絡之能，不能約束腎精之閉藏，精微外溢，下輸膀胱則隨溺而出，即為蛋白尿。雖臨床表現為蛋白尿，但血積毒蘊實為蛋白尿生成之因，而土茯苓可「除濕消水、去清分濁」(《本草求真》)，「能入絡，搜剔濕熱之蘊毒，……以滲利下導為務。」(《本草正義》)，毒去則血絡、膜原得復，腎精得以封藏，蛋白尿得消。《本草綱目》載：土茯苓「甘、淡、平，無毒，味如薯蕷，亦名禹餘糧。言昔禹行山乏食，采此糧充饑，……尚有仙遺糧、冷飯糰之名」，可長期大量服用而無毒副作用。經臨床證實，大量應用土茯苓對消除蛋白尿確有良效。 4、「久病入絡」的學術思想於《黃帝內經》開其端，《金匱要略》血痹諸方見其用，至葉天士《臨證指南醫案》形成較為完整的理論體系。葉氏認為，病人失治、誤治，或病勢纏綿，日久不愈，邪氣久羈，必然傷及血絡，他多次指出：「百日久恙，血絡必傷」，「經年宿病，病必在絡」，「久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉」，「久病在絡，氣血皆窒」，敗壞形體而轉化為毒，其病勢多沉重纏綿，正如《張聿青醫案》所說：「直者為經，橫者為絡，邪即入絡，易入難出，勢不能脫然無累。」在治療上，葉氏指出：「初病治氣，久必通絡。」 CRF可由多種疾病(如慢性淋證等)不解，伏邪發病而來，即「初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，後仍作者，……或已治癒，而未能盡除病根，遺邪內伏，後又複發」(《伏邪新書》)。《臨證指南醫案》有「腎絡」之稱，「凡人臟腑之外，必有脈絡纏拌，絡中乃聚血之地」，由於氣化功能失常，造成絡脈氣滯、血逆、水津代謝障礙，聚而為痰為飲化毒，毒害大絡、小絡、孫絡，即「久則絡血瘀氣凝滯，……瘀濁水液相混」。對於此，任教授採用橘絡、赤芍、丹參、地龍、水蛭等以入經絡、行滯氣、通血絡，其中，「橘絡專能宣通經絡滯氣，祛皮里膜外積痰，活血」(《本草綱目拾遺》)。 5、西醫學所說的「血肌酐、尿素氮」的異常增高，以及「代謝性酸中毒」，是由於毒邪不解，命火受損，相火式微，下不能溫腎，中不能煦脾養胃，上不能溫潤於肺，導致人體氣化代謝功能障礙；又因久潛邪毒，損害腎水、精、氣，發生水精代謝失常，產生水毒、痰濁、涎毒等蓄積於體內，不能正常排泄而成，即「氣鬱不通暢，如食物在器復蓋而自酸」(《醫學正傳》)，產生酸腐之毒。酸氣收澀，《素問·陰陽應象大論》說：「東方生風，風生木，木生酸，……辛勝酸」，任教授推而廣之，以半夏、乾薑辛以勝「酸」，「辛散其表裡怫鬱之氣」(《東醫寶鑒》)。半夏「辛溫，能走能散，和胃健脾，除濕化痰，發表開郁……能行水氣，以潤腎燥，利二便」，乾薑「辛熱，逐寒邪而發表溫經，……開五臟六腑，……宣諸絡脈」(《本草從新》)，二者合用可開鬱結、通腠理、暢血絡，則辛以散之，酸性代謝產物自除，如《本草綱目》云：「但言補之以辛、甘、溫、熱及氣味之薄者，即助春夏之升浮，便是瀉秋冬收藏之葯也，……但言補之以酸、苦、咸、寒及氣味之厚者，即助秋冬之沉降，便是瀉春夏生長之葯也。……酸收也，其性縮；辛散也，而行之也橫。」昆布、牡蠣皆屬水族，「稟乾剛之氣，得坎水之精，體剛質柔，味咸而淡，能攻堅軟堅，能燥濕清熱，……濕熱者、血燥結塊者，用之尤宜」(《醫原》)，其中牡蠣為「腎經血分葯」，可「摩宿血，消老痰」(《本草蒙筌》)，經醋制則「酸能軟堅」，且醋可「散瘀解毒」(《本草備要》)、「措五味以適中」(《東醫寶鑒》)；昆布為消堅要品，牡蠣「佐昆布則去水為多」(《醫藥淺述》)。二者攻堅軟堅，以通絡隧；祛瘀化濕利水解毒，可以祛除經絡中之痰濕，助濁邪排除，則濁毒能有出路而不致停積不化，對降低血肌酐、尿素氮有效。大豆卷甘、平，無毒，可「消五臟留滯，胃中結聚，益氣出毒，潤皮毛，被腎氣，可消水病脹滿」(《本草綱目》)，「破惡血」(《增廣和劑局方藥性總論》)通絡祛毒，利水除滯，對降低血肌酐、尿素氮亦有效，可以為訓。 6、腎衰水濁之邪壅滯，胃為腎關門，中焦脾胃所主，水毒犯於中焦，胃不能司開合，激惹胃氣上逆，故見噁心嘔吐；清氣在上，濁氣在下，而生腹滿腹脹，患者因此而不能進食，衰竭日甚。《肘後備急方》有記載用枇杷葉、蘆根治療「食後喜嘔吐者」，任教授取之用於CRF所致噁心、嘔吐。枇杷葉「氣薄味厚，陽中之陰，治肺胃之病，取其下氣之功，……而逆者不逆，嘔者不嘔」(《本草綱目》)。腎衰，濁毒瀰漫，上犯於肺，肺無肅降之力，氣化不宣，導致中焦脾氣不升，胃氣不降而上逆，《本草求真》載蘆根可「治心膈氣滯、煩悶不下食」，由於「蘆中空，故入心肺，清上焦熱，熱解則上焦之氣行」(《本草備要》)，故肺行肅降之令而助胃氣下降。

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