【指南速遞】ACOG指南：良性疾病子宮切除的術式選擇

摘要：子宮切除手術是美國最常實施的手術之一。良性疾病子宮切除的方式方法受到諸多因素的影響，包括：子宮和陰道的形態與大小、子宮是否可以觸及、宮外疾病的範圍、術者的手術技能和臨床經驗、實際病灶的大小、所在醫院的技術水平和設備等硬體的支持、是急診手術還是擇期手術、病人被告知手術相關風險後的意願。經陰道手術和腹腔鏡下子宮切除術被叫做「微創」手術，主要是因為這兩種術式不需要在腹部做很大的手術切口，而且同開腹手術相比還可以縮短術後住院時間和康復時間。對於因良性疾病擬行子宮切除的患者，若無微創手術禁忌證均應行微創手術，因為微創手術的優點遠遠大於開腹手術。良性疾病經陰道子宮切除術更是微創手術中更值得推薦的。對於存在經陰道手術禁忌證或不宜行經陰道切除子宮的患者，則應選擇腹腔鏡手術代替開腹手術切除子宮。儘管微創手術本身存在很多優點，但是經腹子宮切除術對某些患者來講還是不可替代的術式。婦產科醫生在術前應該詳細地告知患者良性疾病子宮切除的具體術式方法以及各種術式的相對利弊所在，和患者進行商討，根據患者的個人意願和價值取向在醫生的幫助下制定出對其益處最大且風險最小的個體化手術方案。

臨床推薦和結論

美國婦產科協會（ACOG）就良性疾病子宮切除的術式選擇做了以下幾點總結性推薦和結論：

本次更新的委員會意見（更新原2011年第444條公告）新增以下2條內容：1）經陰道切除子宮的同時行選擇性輸卵管切除術（因其他指征進行盆腔手術時行選擇性輸卵管切除預防一般人群中輸卵管或卵巢癌的發生；選擇性輸卵管切除術不同於家族遺傳性患癌高危女性的輸卵管切除術）的可行性；2）關於腹腔鏡下進行子宮切除時使用肌瘤粉碎器的爭議。在本公告中，經陰道子宮切除術和腹腔鏡下子宮切除術（包括腹腔鏡下輔助的經陰道手術）均為「微創」手術方式。

子宮切除手術是美國最常實施的手術之一。良性疾病子宮切除術最常見的指征（有一些指征是交互重疊的）包括有癥狀的子宮肌瘤（佔51.4%）、異常子宮出血（佔41.7%）、子宮內膜異位症（佔30%）和子宮脫垂（佔18.2%）。子宮切除常用的術式包括經陰道、經腹腔鏡（有或無機器人輔助、完全採用腹腔鏡或腹腔鏡輔助下的經陰道子宮切除術）和經腹手術。經陰道手術和腹腔鏡下子宮切除術被叫做「微創」手術，主要是因為這兩種術式不需要在腹部做很大的手術切口，而且同開腹手術相比還可以縮短術後住院時間和康復時間。通過對美國1998年到2010年間外科手術數據的分析發現，通過開腹手術進行子宮切除的趨勢正在下降——從最初的65%下降至54%，而同期微創手術的數量表現為大幅上升。微創術式中漲幅最快的術式為機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術。機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術占所有子宮切除術的比例已從2008年的0.9%迅速上漲到2010年的8.2%。在同一時期，2006年單純行腹腔鏡下子宮切除術占的比例最高，為15.5%；2010年又下降至8.6%。在所有的微創手術中，經陰道子宮切除術是唯一一個比例呈現下降趨勢的手術——從1998年的25%下降至2010年的17%，和這一趨勢不同的是循證醫學證據表明經陰道手術同其他術式相比可以更好的改善患者預後且有著較高的成本效應性價比。

影響子宮切除方式的因素

對於無微創手術禁忌證的患者，應行微創手術（經陰道或腹腔鏡，包括機器人輔助下的腹腔鏡手術）切除子宮，因為同開腹手術相比，微創手術有很多優點。微創手術中最佳的術式為經陰道子宮切除術。良性疾病子宮切除術的方式選擇受很多因素的影響，諸如子宮和陰道的形態與大小、子宮是否可以觸及（比如是否受到盆腔器官脫垂、盆腔粘連的影響）、子宮外疾病的範圍、醫生的手術經驗和嫻熟程度、實際病灶的大小、所在醫院的技術水平和設備等硬體的支持、是急診手術還是擇期手術、病人知曉術式及相關風險後自身的意願。

影響腹腔鏡下子宮切除術進行的潛在障礙包括手術醫生的技術水平、熟練程度和臨床經驗。然而，上述這些因素均不是微創手術的絕對禁忌證。對於具體的患者而言，切除子宮具體的手術方式應結合手術的安全性和病人的預後以及醫生的臨床經驗和水平以及患者自身的情況綜合而定。有關不同手術方式在圍手術期存在的併發症及相關益處均應在手術知情告知書中明確提到，並在討論過程中向患者詳細解釋，最終根據患者的價值取向和意願以及健康決策提供者的臨床經驗制定出對最適合患者的手術方案。在某些情況下，可以參考其他醫生的手術方案來制定適合具體患者的個體化手術方案。

對於未產婦和既往經剖宮產終止妊娠的女性，經陰道子宮切除術通常也是比較安全的。根據一項隊列研究的結果提示，對於既往無陰道分娩史的女性，經陰道子宮切除術的成功率為92%。如果陰道的空間足夠進行子宮骶-主韌帶的分離，即使在存在輕微子宮下移的患者，也是可以通過經陰道手術切除子宮的。根據外科盆腔重建協會指南提出的建議，決定子宮切除手術方式的主要考量因素包括子宮的大小、活動度、可觸及程度、是否合併子宮附件的病變（已知或可疑的附件區粘連）。在一項隨機對照試驗中，手術的實施者根據指南推薦方案選擇切除子宮的方式，結果發現90%的良性疾病均行經陰道方式切除子宮，對11%的患者在術中採用了縮減子宮大小的方法，對25%術中發現子宮外病變的患者採用了腹腔鏡下輔助的經陰道子宮切除術。

宮外疾病諸如附件區病變、重度子宮內膜異位症及盆腔粘連和巨大子宮等均可能會阻礙經陰道子宮切除手術的順利進行。但是，即使存在上述障礙，也不宜直接考慮到開腹手術，還應再考慮下其他微創手術方式諸如腹腔鏡下子宮切除術。在手術開始時採用腹腔鏡對盆腔情況進行大致評估後來確定是否可以採用微創手術方式切除子宮很有必要。

選擇性輸卵管切除術不應是影響初定手術方案的因素。據文獻報道，在經陰道手術切除子宮同時行雙側附件切除的成功率為65%~97.5%。有一項隨機對照試驗對比了單純的經陰道子宮切除術同時行雙側附件切除術與腹腔鏡輔助下的經陰道子宮切除術同時切除雙側附件的差異，結果發現腹腔鏡下輔助的附件切除術會增加併發症的發生率且延長手術時間。在經陰道切除子宮同時行選擇性輸卵管切除是安全的。2015年一項研究發現在行經陰道子宮切除同時行選擇性輸卵管切除的成功率高達88%。基於循證醫學證據的支持，經陰道行子宮切除術存在諸多優點，所以在行子宮切除手術同時選擇性切除輸卵管不需要用腹腔鏡下手術替代經陰道手術。

值得注意的是，對於因家族性遺傳基因存在增加遺傳性癌症發生風險的高危女性而言，對其進行預防性輸卵管切除的術式是不同於上文中提到的對普通人進行的選擇性附件切除術的。與選擇性輸卵管切除或附件切除手術不同，預防性輸卵管或附件切除術要求在術中取腹腔中或腹膜相關組織進行術中冰凍活檢以決定手術範圍，這一點是經陰道子宮切除術中無法做到的。

儘管目前尚無證據發現全子宮切除和次全子宮切除術在圍術期的併發症（諸如：感染、失血量、尿管或直腸和血管的損傷）和術後生活質量（諸如：性功能、排尿功能和腸道功能）之間存在差異，但還是有些患者會選擇次全子宮切除術。在這些病例中，經腹腔鏡或開腹手術更適宜她們。

對於經腹腔鏡下切除的子宮，可以完整的經陰道取出或通過肌瘤粉碎器將其粉碎成碎塊取出。近期，對肌瘤粉碎器使用的審查比較嚴格，因為人們很關心肌瘤粉碎器在術中造成潛在惡性肌瘤組織在腹腔部位的種植轉移，尤其是子宮肉瘤的腹腔種植。然而，眾所周知的是腹腔鏡下子宮切除術的確降低了手術併發症風險。對於腹腔鏡術中使用肌瘤粉碎器而導致的惡性癌灶的播散及其繼發的死亡風險，則應與經腹子宮切除增加的相關併發症和死亡風險權衡利弊。儘管在切除子宮時使用碎瘤器的相關替代方案在不斷發展，包括開腹直視下的肌瘤分解和包括碎瘤器改進後的方法（在有防止微小組織播散的袋子中進行）可能減少術中潛在惡變組織的播散，但這勢必會影響更多人使用微創手術方法切除子宮。在手術風險告知書中應該告知患者術中用到肌瘤粉碎器的可能性和使用粉碎器帶來的包括潛在惡變組織播散轉移的風險。

預後和併發症發生率

對於存在經陰道切除子宮適應證的患者均建議用此種方式切除子宮。循證醫學證據研究表明，同其他子宮切除術式相比，經陰道切除子宮患者術後預後結局最佳。Cochrane中心通過對納入5102名患者的47項有關子宮切除術式研究的系統評價發現同開腹切除子宮肌經腹腔鏡切除子宮相比，經陰道子宮切除術術後患者康復時間最短且有生活質量最好。同腹腔鏡下子宮切除術相比而言，經陰道子宮切除術可以縮短手術時間和術後住院時間（見Box1）。系統綜述總結髮現經陰道子宮切除術是三種術式中患者預後最好的。

對於存在經陰道子宮切除術禁忌證或不宜經陰道切除子宮者，術者必須在經腹腔鏡手術和開腹手術之間做出選擇。Cochrane中心2015年的一項系統綜述對因良性疾病擬切除子宮但不宜經陰道切除的研究發現，腹腔鏡切除子宮較開腹切除子宮而言更具有優勢，包括：康復時間快、術後住院日縮短、術後感染髮生率低。研究未發現單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡在行子宮切除術時的優勢所在。

機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術的實施需要基於現有數據和行內專家的意見來實施，並且對計劃採用機器人輔助腹腔鏡進行子宮切除的醫生必須保障具備開腹和腹腔鏡下子宮切除的能力。2015年Cochrane中心的一項系統綜述對比了不同的子宮切除術式，發現同傳統腹腔鏡下子宮切除術相比，機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術並不能使患者有明顯的受益。另外，2016年一項系統評價專門對比了良性疾病機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術和單純的腹腔鏡下子宮切除術，並未發現兩組患者術後預後方面存在顯著差異。採用機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除手術所佔比例日益增多。然而，對於機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術這項技術是否為最佳手術方式還有待更多數據及循證醫學證據的支持。好的研究應該闡明機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術同其他術式相比能為患者帶來哪些患者本身希望從中獲取的益處（包括手術費用、是否能降低手術風險、是否能改善生活質量）。

儘管微創手術切除子宮存在很多優點，但開腹切除子宮的重要性也不應被忽視。當患者自身的情況不宜行經陰道或經腹腔鏡下子宮切除術，或醫院不具備進行微創手術的完整設施，或微創手術過程中切除子宮失敗均應考慮採用開腹手術切除子宮。

Box 1. 不同子宮切除術式的對比

經陰道子宮切除術VS經腹子宮切除術

經陰道子宮切除術VS經腹腔鏡子宮切除術

腹腔鏡下子宮切除術VS經腹子宮切除術

單純腹腔鏡下子宮切除術VS機器人輔助的腹腔鏡下子宮切除術

參考文獻：略

文獻引自：Committee Opinion No 701: Choosingthe Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol.2017;129(6):e155-e159.

編譯：劉睿

審校：王慰敏

單位：西安交通大學第一附屬醫院

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