阜外專欄 | 睡眠呼吸暫停與高血壓

作者：張慧敏

中國醫學科學院阜外心血管病醫院

編輯：Zoe

來源：醫學界心血管頻道

國際流行病學關係

　　2003年JNC7（美國預防、檢測、評估與治療高血壓聯合委員會第七次報告）將睡眠呼吸暫停列為高血壓的主要病因，明確指出由OSA引發的高血壓是病因明確的繼發性高血壓。2008年，AHA/ACCF（美國心臟協會/美國心臟病學基金會）聯合發表的《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學聲明》明確指出：約50%-90%的OSA患者患有高血壓，隱性高血壓的比例也高達32%；30%-50%的高血壓患者伴有OSA，頑固性高血壓患者中OSA患者更是高達83%。

　　呼吸暫停低通氣指數（AHI）與血壓升高獨立正相關，但單純收縮期高血壓（老年人多見）與OSA並無相關性（與年齡無關），可能是由於OSA與高血壓的相關性受到年齡、肥胖等因素的影響。

中國流行病學調查

　　中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組組織了全國的14個省市的20家三級甲等醫院，進行了我國睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率等相關信息的流行病學調查。

共納入2279例患者，結果顯示OSA患者共1012例，高血壓患病率56.2%，AHI＜5/h組和AHI≥5/h組高血壓患病率分別為23.5%和49.3%。且AHI指數對高血壓患病率的影響獨立於年齡、性別、BMI和高血壓家族史等混雜因素，高血壓患病率隨AHI增加而增加，在AHI為16-20/h組點起增高幅度加大。以AHI為自變數，高血壓患病率為因變數，作直線擬合分析，得到由AHI推導高血壓患病率公式，公式推算AHI每增加10/h，高血壓患病率增加4.2%。目前中國至少有3000萬患者的高血壓病因與OSA有關。

OSA相關性高血壓的類型

　　夜間血壓與日間血壓一樣能反應心血管風險，夜間血壓呈「非杓型」改變可增加不良事件的發生。而OSA者的睡眠相關性高血壓可分為持續升高型（夜間和清晨高血壓）和爆髮型（清晨高血壓，無夜間高血壓），兩種類型均能增加心血管風險。

OSA導致高血壓的機制

　　OSA所導致的血壓升高是多種因素共同作用的結果。參與其中的系統性因素包括：年齡、肥胖、代謝異常、自主神經系統的改變、炎症反應、對應激的血流動力學反應、內皮功能障礙、腎素-血管緊張素、醛固酮系統激活、液體轉移和睡眠不足；參與的器官和系統包括：中樞神經系統、肺、心臟、大血管和微循環系統、胃腸道、內分泌系統季腎臟等。這些因素可相互作用，同時引起或加重OSA和高血壓，並且介導了OSA與高血壓的相互作用。

持續氣道正壓通氣治療對高血壓的效應

　　多項薈萃分析均表明持續氣道正壓通氣（CPAP）對高血壓有輕微、但具有統計學效應的影響。有效的CPAP治療能使睡眠中血壓迅速下降，而CPAP治療的有效性可能與患者病情嚴重程度（AHI指數、覺醒指數）、嗜睡程度、治療依從性等相關。

　　CPAP治療能顯著降低藥物控制不良的難治性高血壓患者的血壓。2014年一篇薈萃分析共納入5項RCT（n=309例）和2項非對照試驗（n=50例），結果表明與藥物治療組相比，CPAP治療組能顯著降低24h平均SBP（MD=-3.9mmHg，95%CI=-7.1到-0.8，p=0.014）、24h平均DBP（MD=-3.4mmHg，95%CI=-5.3到-1.6mmHg，p＜0.001）、白天平均DBP（MD=-2.1mmHg，95%CI=-4.3到0，p=0.05）和夜間平均DBP（MD=-2.6mmHg，95%CI=-5.2到0，p=0.05），而夜間平均SBP雖無統計學差異，但顯示出下降趨勢（MD=-3.9mmHg，95%CI=-8.3到0.3，p=0.071），兩組白天平均SBP無顯著差異（MD=-1.8mmHg，95%CI=-5.0到1.3，p=0.257）。對CPAP治療的前後對照的分析表明，CPAP治療後24h、白天、夜間平均SBP及DBP均較治療前有顯著下降。

藥物治療

　　目前尚缺乏降壓藥臨床研究證據。液體重配學說認為夜間液體能從下肢重新分配至胸部和頸部，導致咽周水腫，加重呼吸道阻力，引起和加重OSA。有臨床試驗表明某些OSA合併難治性高血壓的患者即使給予了噻嗪類利尿劑，液體瀦留（BNP水平較高）依然存在，而醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）可通過減輕咽周水腫改善OSA，降低血壓。因此，對於不能耐受或不願接受CPAP治療的患者，螺內酯可作為替代選擇，但應監測電解質，及時發現和預防不良反應。

　　由於針對OSA的研究在國內開展較晚，部分臨床醫師對OSA的重視程度不足，尤其是對其與高血壓、心腦血管疾病之間的密切關係缺乏全面的認識，導致漏診與誤診。此外，需注意並非嚴重的OSA才會影響血壓，輕度甚至AHI指數小於5次/小時的OSA患者，部分鼾症患者和上氣道阻力增高的患者也會發生高血壓和血壓節律異常。因此，對於高血壓患者合併有肥胖，打鼾者，應安排進行睡眠監測；確診患有OSA的患者應進行減肥、戒煙酒等綜合治療。病情較重者應儘早進行CPAP治療，以更好地控制血壓，減少心腦血管併發症的發生。

專家簡介

中國醫學科學院阜外心血管病醫院

張慧敏 教授 研究生導師

現任中國醫學科學院阜外心血管病醫院副主任，長期致力於冠心病、高血壓、外周血管病的預防、診斷、治療以及科研和教學，理論功底深，臨床經驗豐富。熟練應用冠脈及周圍血管的介入診斷和治療技術。參與「十一五」、「八六三」、國家支撐項目、自然科學基金等國家重大課題研究。牽頭或參與完成了多個多中心臨床試驗研究。先後在國內外核心期刊發表論文40餘篇，參編著作10餘部。

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