靈素之問｜三焦名實正義（一）

欄主憶忘先生，從事臨床工作，研習傳統文化和中醫經典，索求源流，力圖還原古人的觀察視角和經驗及理法的演進。專欄『靈素之問』，還原古人觀察視角和中醫經驗理法的演進。

文字／憶忘 圖片／來自網路

早期三焦從消化道形態衍生，從「焦熟水谷」的功能，一度又歸為水道決瀆，與膀胱屬於同類（實際早期是替代了膀胱，下焦主決瀆小便，膀胱反而主的是水津四布的輸布），然後又合右腎，又聯繫「腎間動氣」。

三焦概念因經脈理論體系發生變化之後，又有將兩藏之說（聯繫肺腎兩經脈），數百年間為孤府無合；與之同時的分配還有三焦、膀胱配脾，見於【五行大義】所引「素問雲」，同時期心還配大腸，與【白虎通】所說略同，此略。

因為焦字從火，所以後來與「動氣」、「相火」有了關係；從形態上和絡脈、包絡（膜絡一體）、膏肓之膜（即膜原、肓原即肓膜、膏原即膏膜、原即膜，膜即幕，最後訛為募、募穴）關係密切，包絡府概念的斷層最終導致包絡誤會為心包、手心主變為心包絡，卻掩蓋了三焦本身是包絡的歷史，甚至誤會擴大至於「有名而無形」，導致今天對於三焦乃至經脈（十二經之原）概念的爭論不休，無有了期。

三焦概念演化簡況

三焦，即上焦、中焦、下焦，三部分構成，三分的依據，一方面是天地人三才的觀念，所以類比而有三焦「三元之氣」，但其最初的定義是來自消化系統，即水穀道路的解剖直觀，以之為基礎逐步推演變化，其過程約略如下。

【白虎通】

「三焦者包絡府也，水谷之道路，氣之所終始也。故上焦若竅，中焦若編，下焦若瀆。」

釋：三焦即包絡，是水谷消化系統。論見下文。

【難經】

「三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下下鬲，在胃上口，主納而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直兩乳間陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在臍旁。下焦者，當膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳道也，其治在臍下一寸，故名曰三焦，其府在氣街。」

「三焦亦是一府，然不屬於五藏。」

釋：胃上口即賁門、上管、上脘；中脘即中管；下焦當膀胱上口，即下管、下脘，主「出而不納」、決瀆、排小便。實際膀胱並無上口。

【脈經】

三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑、榮衛經絡、內外左右上下之氣也。……又名玉海、水道。上則曰三管，中則名霍亂，下則曰走哺。名雖三而歸一，有其名而無形者也，亦號曰孤獨之府。上者，絡脈之系也；中者，經絡之系也；下者，水道之系也，亦又屬膀胱之宗始。

註：上中下三系之說，亦見於【中藏經】、【諸病源候論】。

【病源】

焦熟水谷，分別清濁。

上者，絡脈之系也；中者，經絡之系也；下者，水道之系也，亦又屬膀胱之宗始。

【五行大義】

膀胱為陽。小腸為陰。膽為風。大腸為雨。三焦為晦。胃為明。故杜子春秋醫和雲。陰淫寒疾。陽淫熱疾。風淫末疾。末。四支也。雨淫腹疾。晦淫惑疾。明淫心疾。

河圖雲。肺合大腸。大腸為傳道之府。心合小腸。小腸為受盛之府。肝合膽。膽為中精之府。脾合胃。胃為五穀之府。腎合膀胱。膀胱為津液之府。三焦孤立。為中瀆之府。甲乙。素問說同。……三焦為中瀆府者。五藏各合一府。三焦獨無所合。故曰孤立。處五藏之中。通上下行氣。故為中瀆府也。

三焦。膀胱。並為水之府。

釋：先秦三焦與胃相對為陰陽。隋代蕭吉所見【河圖】、【甲乙】、【素問】之三焦均為「孤立」、「中瀆之府」、「無所合」，即【靈樞】本輸篇所言孤府。可見唐初時醫經中三焦均為孤府，無合、無表裡關係。

【千金】

論曰：夫三焦者，一名三關也。上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺。合而為一，有名無形，主五藏六府往還神道，周身貫體，可聞而不可見，和利精氣，決通水道，息氣腸胃之間，不可不知也。三焦名中清之府，別號玉海、水道，出屬膀胱合者，雖合而不同。上中下三焦同號為孤府，而營出中焦，衛出上焦。營者絡脈之氣道也，衛者經脈之氣道也。其三焦形相厚薄大小，並同膀胱之形雲。

【靈樞本輸】

三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤府也。

而三焦的功能，首先是消化水谷的道路，焦熟水谷，以氣血生化和運行，如此三焦便至少包括了現代生理學概念的消化系統、循環系統、排泄系統、泌尿系統、造血系統等等。

從難經與千金可見，三焦早期根據「三關」而劃分，其劃分結構，即難經雲「胃之上口」（即上管，後來變為上脘），「中焦在胃中脘」古稱「中管」，下焦「當膀胱上口」，或為古之「下管」。此為三關，與三管並不完全重疊。

【靈樞本藏】

胃下者，下管約不利。胃結者，上管約不利也。

【靈樞上膈】

喜怒不適，食飲不節，寒溫不時，則寒汁流於腸中。流於腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守於下管，則腸胃充郭，衛氣不營，邪氣居之。人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成，癰成則下管約。其癰在管內者，即而痛深，其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱。

上焦之所以叫做「三管」，乃是因為上焦有三個管子，所以宋代【存真圖】云：喉中有竅三：一食、一水、一氣，互令人吹之，各不相戾。所以官方解剖結果還是有「三管」。不過另有一解：

又五臟腧亦曰管。【莊子·人閒世】支離疏者，五管在上。【註】管，腧也。

所以上焦三管，可包括上焦的三個穴位。

三焦從孤府，到後來屬合膀胱、合右腎、將兩藏，是功能結構聯繫的逐步推演，最終演化為與心包絡為藏府經脈相表裡，是三焦理論逐步變化的過程，而這個過程清晰的揭示了十二經脈理論的完成是在唐代以後，【靈樞經脈】一篇晚出的歷史事實。

與此同時，三焦作為府的概念是水穀道路、水道，氣化出焉；作為三部則變為三部藏象的總分，已經遠遠不止於一條三焦經脈、六府之一的三焦之府，而是「三元之氣」、「五藏六府往還之神道」，再也不是三關、孤府、合膀胱、右腎的水道，也不再是某一條經脈，而是「上者，絡脈之系也；中者，經絡之系也；下者，水道之系也」，所以成了十二經之原，十二經絡之根本，又可以單獨作為五藏六府的三部等價系統。

三焦名稱眾多，除了叫三焦，還叫做「包絡府」、「中清之府」、「玉海」、「水道」、「三關」、「中瀆之府」、「孤獨之府」「孤府」，難經雲「不屬於五藏」，脈經、病源、千金等皆雲「孤府」，靈樞早期篇章本輸亦稱孤府。故直到隋唐，三焦仍然為孤府，無表裡關係，其本身在東漢初的名稱，便叫做「包絡府」，意味著其本身的結構是膜與絡，即所謂「膜絡一體」的膜原結構。

膜絡一體與包絡一、絡脈

絡：

【說文】絡

絮也。今人聯絡之言。葢本於此。包絡字、漢人多叚落爲之。其實絡之引申也。楊雄 傳曰。緜絡天地。以絮喻也。

又【史記·扁鵲傳】中經維絡。【註】十二經脈，十二絡脈。　

又【前漢·揚雄傳】緜絡天地。【註】謂包絡之也。　

又【楚辭·招?】鄭綿絡些。【註】絡，縛也。　

又【班固·西都賦】籠山絡野。【註】絡，繞也。　

又【班固·東都賦】衍地絡。【註】絡，網也。　

又【揚子·方言】繘或謂之絡。　

又【揚子·方言】絡謂之格。【註】所以轉篗車也。【天工開物 調絲】「手中執篗旋纏，以俟牽經織緯之用。」 篗yue，相當於紡錘。

絡、落通假，故【漢志】稱「原人血脈經落」，經落即經絡。

脈：

【說文】血理分衺行體中者。理分猶分理。序曰。見鳥獸蹏迒之跡。知分理之可相別異。衺行體中、而大候在寸口。人手卻十分動脈爲寸口也。

【正字通】俗脈字。【韻會】毛氏曰：字從月從。音普拜切，水之邪流也。取邪流義。不當從永。但相承已久，不敢廢也。

【玉篇】血理也。【正字通】五臟六府之氣分流四支也。

【釋名】脈，幕也，幕絡一體也。

【左傳·僖十五年】慶鄭曰：張脈僨興。【註】血脈必周身而作。

【史記·樂書】音樂者，所以動盪血脈，流通精神。

【前漢·藝文志】醫經者，原人血脈，經落，骨髓隂陽表裏。　

又地脈。【周禮·天官·瘍醫】以鹹養脈。【註】鹹，水味。水之流行地中，似脈。

故脈早期的意義是血液於全身之分流支流：

【素問脈要精微論】夫脈者，血之府也。

【營衛生會】岐伯答曰：營衛者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血。（脈：【玉篇】血理也。【正字通】五臟六府之氣分流四支也。可見古人氣、血不分，血氣同「理」、道路相同、氣血同源同義同類。）

【靈樞本神】心藏脈，脈舍神。

【靈樞天年】神氣舍心。

【靈樞經脈】通其經脈，調其血氣。

以上可見：

1、故經脈的內涵為「氣血」、「營衛」，亦即「水血」（參見【經水】篇「水」字註解、【靈樞營衛生會篇】「汗則出、衛氣走之、漏泄」）。

絡脈的定義：

【靈樞經脈】「經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見；其常見者，足太陰過於內（外）踝之上，無所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。」

【靈樞脈度】「經脈為里，支而橫者為絡。」

【靈樞刺節真邪】「此必有橫絡。」

【靈樞血絡論】陰陽相得而合為痹者，此為內溢於經，外注於絡。如是者，陰陽俱有餘，雖多出血而弗能虛也。

黃帝曰：相之奈何？

岐伯曰：血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則而瀉之萬全也，故無失數矣。失數而反，各如其度。

【九針十二原】「審視血脈者，刺之無殆。方刺之時，必在懸陽，及與兩衡。神屬勿去，知病存亡。血脈者在俞橫居，視之獨澄，切之獨堅。」

2、故絡脈又稱血脈、血絡。而「內溢於經，外注於絡」意味著經、絡對稱分內外。

3、經脈是可見的，因為「伏行」部位深，隱藏在裡面所以看不到。

4、絡脈是經常可見的，「其常見者」，部位淺「無所隱故」，能夠看見的「諸脈」，都是「絡脈」。

5、所以，經脈在深部裡面（所以看不到），分支斜（橫）行的都叫做「絡」（或「絡脈」）

6、古醫經的「取脈」意味著放血放水。「審視血脈，刺之無殆」。不僅意味著經脈可見，其血脈（絡脈）是可刺、用來放血的。因此，氣血不僅是「血者神氣也」同時也可以是「邪氣」：「排陽得針，邪氣得泄。」「按而引針，是謂內溫，血不得散，氣不得出也」。

故早期正氣和邪氣的概念，首先是基於虛實的判斷，因為虛實而導致的有餘不足，有餘意味著「實證」成為代謝廢物、失去功能的瘀血、水腫、津液凝滯、痰飲積聚等。

7、【釋名】脈，幕也，幕絡一體也。脈即是幕，幕通膜，即膜原、膏膜、肓膜、膏肓之原。膜絡一體，意味著絡脈與膜是一個整體的結構，絡脈的分布必須依託於膜，且脈管本身也是膜。幕後來訛為募。故募穴本為幕穴、膜穴，起源於膏肓之膜原，即體腔內之系膜、包膜、膈膜。

8、故古醫經的「取脈」意味著放血放水。早期鑱石鍼砭，均以放血療法為主。小針誕生後有了虛實補瀉概念和工具與刺法的差別，粗守形、上守神的區別。

9、365絡脈（節、會、輸、竅、穴位等等）是「天人相應」觀念，術數、曆數推演的結果：

【素問六節藏象論】「天以六六之節，以成一歲；地以九九制會，計人亦有三百六十五節。」【調經論】「人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節……夫十二經脈者，皆絡三百六十五節。」

【氣穴論】「余聞氣穴三百六十五，以應一歲……凡三百六十五穴，針之所由行也……孫絡三百六十五會穴，亦以應一歲……溪谷三百六十五會穴，亦應一歲。」

【氣府論】「脈氣所發者，凡三百六十五穴也。」

【靈樞九針十二原】「節之交，三百六十五會……所言『節』者，神氣之所遊行出入也，非皮肉筋骨也。」

【小針解】節之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節者也。

【邪氣臟腑病形】「十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅。」

10、從上可見：解剖結構之絡脈，是經絡概念的起源。早期叫做「脈」「血脈」或「禁脈」，西漢稱「經落」或「經脈」，如【倉公傳】曰「經脈術」。【漢志】曰「原人血脈經落」。

11、絡脈是穴位起源之重要內容，其後還存在其他內容，如盡筋、節、肉之大小會的谿、谷、阿是等，略。

12、絡脈是診法的重要對象，包括了切診與望診，如

【九針十二原】「視之獨滿，切之獨堅」；

【邪氣藏府病形】「視其脈之陷下者灸之」。

【壽夭剛柔】「久痹不去身者，視其血絡，盡出其血。」

【經脈】諸絡脈皆不能經大節之間，必行絕道而出入，複合於皮中，其會皆見於外。故諸刺絡脈者，必刺其結上甚血者。雖無結，急取之，以瀉其邪而出其血。留之發為痹也。凡診絡脈，脈色青，則寒，且痛；赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也。凡刺寒熱者，皆多血絡，必間日而一取之，血盡而止，乃調其虛實。其小而短者，少氣，甚者，瀉之則悶，悶甚則仆，不得言，悶則急坐之也。

13，絡脈及其「穴位」的位置並不是固定位置，無法統一進行「標準化」而只能指示大概位置：

「視之不見，求之上下。人經不同，絡脈亦所別也。」【靈樞經脈】。之所以需要求之上下，是因為每個人的 「經」長得不一樣，絡脈的位置也不盡相同：「絡脈亦所別也」。同時也交代了：絡穴的起源是絡脈，即體表靜脈血管。

包：

【說文】

妊也。象人褱姙。已在中，象子未成形也。女部曰。妊者、孕也。子部曰。孕者、褢子也。引伸之爲凡外裹之偁。亦作苞。皆假借字。凡經傳言苞苴者、裹之曰苞。藉之曰苴。

又裹也。【書·禹貢】包匭菁茅。【禮·樂記】倒載干戈，包以虎皮。

又【前漢·班固敘傳】包漢舉信。【註】劉德曰：包，取也。

又通作苞。叢生也。【書·禹貢】草木漸包。

又【集韻】【正韻】蒲交切，音咆。【集韻】匏亦作包。又庖通作包。【易·姤卦】包有魚。【繫辭】古者包犧氏之王天下也。

又【韻補】房尤切，音浮。地名。春秋，公及莒人盟於包來。左氏作孚。通雅，古呼包如孚，脬與胞，桴與枹，莩與苞，浮與抱之類，同原相因，故互通。

包絡：

1、包絡，乃周身脂膜之絡（即所謂「膜絡一體」），並不特指「心包絡」：

【前漢·揚雄傳】緜絡天地。【註】謂包絡之也。

故包絡即綿絡，有包裹、叢生、絮狀之聯絡，而不特指「心包」，見後【白虎通】以及【靈樞】。

【靈樞經脈】脾之大絡，名曰大包。

脾（脈）之 大絡（脈），叫做大包（絡）。故脾亦有包絡。

【醫宗金鑒·痘疹心法要訣·痘主部位】「包絡之絡聯藏府，三焦之氣應無方。」注云：「至於包絡，乃周身脂膜之絡，聯屬百骸藏府者也。」

【靈樞邪客】故諸邪之在於心者，皆在於心之包絡。包絡者，心主之脈也。

2、心之包絡，意味著不僅心有包絡，且脾有包絡，三焦本身亦為包絡（見【白虎通】）。

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