兒科四診

◆ 望診的基本內容

　　望、聞、問、切，通稱「四診」，是中醫診斷疾病的主要方法。在臨床上，這四個方面不可偏廢，不可孤立地看待某一方面，應該「四診合參」，相互配合。但由於小兒有其生理與病理特點，生長發育和病情反應均不同於成人，且嬰兒不會語言表達，較大年齡的小兒雖能言語，亦往往不能正確訴說病情，加上就診時常啼哭叫擾，影響脈象氣息，給診斷造成困難，所以歷代兒科醫家都很重視望診，在這方面也積累了較豐富的經驗。

　　兒科望診分為總體望診和分部望診，總體望診包括望神色、望形態，分部望診包括審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋等。

　　【 望神色】

　　指觀察小兒精神狀態和面部氣色。

　　兒科望診通過對小兒目光、神態、表情、動態、語言、反應等方面綜合觀察，才能了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預後。凡精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調勻，反應敏捷，均為氣血調和，神氣充沛無病的表現，或雖有病，也多輕而易愈。如果神情獃滯，萎靡或嗜睡，或煩躁不安，二目無神，面色晦暗，呼吸不勻，均為有病的表現。正常小兒的面色，不論膚色如何，均應紅潤而有光澤。有些小兒雖皮膚較白，但白裡透紅，說明氣血調和。

　　面部望診以五色推測病情變化，所謂五色指紅、青、黃、白、黑，又稱五色診。

　　面呈白色，多為寒證、虛證。面白有浮腫為陽虛水泛，常見於腎病綜合征；面白無華，唇色淡白，多為血虛，見於小兒貧血；面色慘白，四肢厥冷，多為陽氣暴脫，可見於休克。

　　面呈黃色，多為虛證或有濕。面色萎黃，形體消瘦，為脾胃功能失調，常見於積滯、疳證；面黃無華，並有白斑，常為腸寄生蟲病；面色鮮黃，為濕熱內蘊的陽黃，常見於急性肝炎和某些膽道疾患；面色黃而晦暗，為寒濕阻滯之陰黃，常見於阻塞性黃疽。新生兒一周內面目俱黃，能自行消退，為生理性胎黃，不屑病態。

　　面呈紅色，多屬熱證。面紅目赤，咽痛紅腫，為外感風熱；午後顴紅，潮熱唇赤測為陰虛內熱，可見於小兒肺結核。新生兒面色嫩紅，為正常膚色，不屑病態。

　　面呈青色，多為寒證、痛證、瘀證。面色青白並見，愁眉苦臉，為里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常見於驚風和癲癇發作之際；面青唇紫，呼吸急促，為肺氣閉塞，氣血瘀阻，如重症肺炎和心力衰竭。

　　面呈黑色，多為寒證、痛證、驚癇，或內有水濕停飲。面色青黑，手足逆冷，多為陰寒里證；面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐，可為藥物或食物中毒；面色青黑慘暗為腎氣衰絕，不論新病久病，皆屬危重。若小兒膚色黑紅潤澤，體強無病，是先天腎氣充沛的表現。

　　此外還有將面部五個部位與五臟結合，作為推斷病情輕重的一種方法。這五個部位指左腮，右腮，額上，鼻部，頦部。左腮屬肝，右腮屬肺，額上屬心，鼻屬脾，頦屬腎。以右腮為例，與肺有關，秋季該部皮色微白者為無病，皮色很白則肺有病，若右腮出現深紅色是病重，因為白是肺的本色，肺屬金，而紅色為火，五行中火是克金的，所以病重。當然這種觀察與推測的方法也不是絕對的，僅供臨診時參考。

　　【望形態】

　　形是指形體，態是指動態。小兒形體望診包括頭囪、軀體、四肢、肌膚、毛髮、指（趾）甲，檢查時應按順序進行。頭方發少，囪門遲閉，下肢攣曲，可見於佝僂病；頭大頜縮，前囪寬大用良珠下垂，見於腦積水；腹部膨大，肢體瘦弱，額上青筋顯現，多為營養不良（疳證）。「發為血之餘」，若毛髮枯黃，或發豎稀疏，或容易脫落，均為體虛血虧的表現。指甲菲薄，蒼白質脆，為營血虛虧，見於重度貧血；指甲色紫，或呈杵狀，為心陽不足，氣滯血瘀，可見於先天性心臟病等。

　　在動態望診時，如見小兒喜伏卧者，常為乳食內積；喜蜷卧者，多為腹痛；喜側卧者，多為胸脅疼痛；

　　若仰卧少動，雙目無神，多為久病、重病，體質已虛。

　　頸項強直，肢體抽搐，甚至角弓反張，概屬驚風；若翻滾不安，呼叫哭吵，兩手捧腹，多為急性腹痛；若端坐喘急，或哮鳴痰聲，為哮喘症。

　　【家苗竅】

　　苗竅是指舌為心之苗，肝開竅於目，肺開竅於鼻，脾開竅於口，腎開竅於耳及前後兩陰。

　　1.察舌正常小兒舌體淡紅潤澤，伸縮活動自如。舌質淡白為氣血虛虧；舌質紅降，為邪入營血；舌紅無苔，為陰虛津少；舌質發紫，為氣血瘀滯；舌有紅刺，為邪熱亢盛。舌苔色白為寒，舌苔白膩為寒濕內滯；舌苔色黃為熱；黃膩為濕熱內蘊；熱病苔剝，為已傷陰；舌苦花剝，狀如地圖，屬胃之氣陰不足。

　　2.察日 眼瞼結膜色淡，為血虛，如小兒貧血；

　　鞏膜色黃，屬濕熱蘊遏之黃疽症，如急性肝炎；眼瞼浮腫，為水濕上泛，如急性腎小球腎炎；圖案內陷，哭而無淚，見於脫水時，兩目上竄，為驚風發作之徵。

　　3.察鼻 鼻塞流清涕，為感冒風寒；鼻流黃涕，為感冒風熱；鼻衄為肺經有熱，或血熱妄行，如血小板減少性紫癜；鼻孔乾燥，為肺津已傷或外感燥邪；

　　鼻翼煽動為肺氣閉塞，如小兒肺炎。

　　4.察口 察口應仔細觀察口唇的顏色、潤燥和外形等變化。唇色淡白屬氣血虛虧；唇色青紫為寒證及瘀證；唇色櫻紅，為暴瀉氣陰兩傷；口唇乾燥為傷津之徵。察齒及齒齦，齒為骨之餘，齒齦屬胃，齒齦紅腫，屬胃火上沖；牙齒遲出，為腎氣不足，如佝僂病；

　　新生兒牙齦有白色斑塊，影響吮乳，稱「板牙」。咽為肺胃之通道，咽紅髮熱，為風熱外感；咽紅乳蛾腫大，為風熱外感或肺胃火炎，如急性扁桃體炎；咽痛有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之徵。口內潰瘍為急性口腔炎；滿口白屑，見於鵝口瘡。

　　5.察耳及兩陰 耳內疼痛流膿，為肝膽火旺，如中耳炎；以耳垂為中心漫腫，見於流行性腮腺炎。

　　陰囊時腫時復，啼哭腫甚，為腹股溝斜疝；陰囊陰莖腫脹，常為腎病的表現。嬰兒肛門潮濕紅痛，為尿布皮炎；肛周抓破，常為燒蟲病肛癢所致；大便堅硬帶鮮血為肛裂；便後直腸脫出，屬中氣虛虧，見於脫肛。

　　【辨斑疹】

　　凡形態大小不一，一般不高出皮面，壓之不褪色，稱之為「斑」；凡形小如粟米，高出皮面，壓之褪色，稱之為「疹」。斑和疹每見於小兒傳染病，如麻疹、猩紅熱、水痘、流行性腦脊髓膜炎等，小兒雜病可見於紫癜等症。按形態還有細疹胞疹、風團、白瘖等不同名稱。所謂細疹，指疹子細小如麻粒，如風疹、猩紅熱的皮疹；所謂皰疹，指形態大小不一，高出皮面，中含液體，如水痘；所謂風團，指皮膚出現局限性水腫，如雲團樣，此起彼伏，抓痕明顯，如蕁麻疹；

　　而白痞，又稱白痱、汗疹，為細小隆起含漿液的白色皰疹，白瘖多見於傷寒（濕溫）或其他熱性病長期發熱出汗後。

　　【望兩便】

　　除新生兒及較小乳兒的大便較稀薄外，正常小兒的大便應色黃而乾濕適中。大便燥結，為內有實熱或陰虛內熱；大便稀薄，夾有白色凝塊，為內傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭，為濕熱積滯，見於細菌性痢疾。若嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發性哭吵，須防腸套疊。小便黃赤短澀，為濕熱下注；小便色渾如米泔水，為飲食失調，消化不佳；小便色紅，或呈茶褐色，是血尿之徵；小便深黃，是濕熱內蘊，屬黃疽之徵。

　　【察指紋】

　　察指也叫看虎口三關，即觀察小兒食指撓側淺靜脈，是用來辨別3歲以內小兒疾病的病因與性質，以及估計疾病預後的一種輔助診法。從食指掌橈側（虎口）的第一節開始，第一節為風關，第二節為氣關，第三節為命關。正常小兒的指紋，應紅黃相兼，隱隱不顯露於風關以上，若發生疾病，則指紋的浮沉、色澤、部位等每有變化，《幼幼集成》用「浮沉分表裡，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重」四句歌訣作了高度概括。浮主表，沉主里，疾病在表，指紋浮而顯露，病邪在里測沉而不易顯露；紅主寒，紫主熱，指紋色鮮紅為外感風寒，淡紅為虛寒，暗紫色為邪熱郁滯，紫黑色為熱邪深重，證屬危重；淡主虛，滯為實，「滯」指指紋澀滯，推之不暢之意，色談為氣血不足，淡青為體虛有風，淡紫為體虛有熱，指紋郁滯，常因痰濕、食滯、邪熱鬱結所致；三關指風、氣、命三關，指紋現於風關，是病邪初入，證尚輕淺，達於氣關，為疾病進一步深入加重，而到達命關，甚至透關射甲（現於指甲內），說明疾病已十分危重。看指紋一定要在光線明亮之處，醫生還可以用手指從患兒命關向風關輕輕推下，反覆幾次，使指紋容易顯露。指紋診法，古代醫家是對3歲以下小兒，可替代切脈的一種診法，因此同樣也不能單純用指紋決定疾病的性質，當與其他診法得到的資料一起分析，方能得出正確結論。

　　小兒進行望診時，要具備光線明亮這一觀察條件，應在自然光線下進行，尤其觀察面部氣色、苗竅及皮膚斑疹，更應遵循這一要求，方能獲得正確資料。望診時應按順序進行，先從整體望診開始，對小兒的神色與形態有一個初步印象，然後再進行分部望診。望診要細緻、耐心，不能粗糙馬虎，要防止漏掉已出現的體征，如看斑疹，就必需觀察軀體各部分皮膚，包括眼與口腔粘膜也要檢查，不能光看一處皮膚就下結論。有些望診內容，對年齡小的孩子，會引起不合作，如觀察眼睛、口腔、咽喉等，可以靈活地放在四診項目完成後再進行。