哪些糖尿病患者需要服用阿司匹林

07-04

隨著人們生活方式、飲食習慣的不斷改變，以及人口老齡化日益加劇，糖尿病發病率飛速增長。最新統計資料顯示，我國20歲以上成人糖尿病發病率高達9.7%，現症患者9200萬。

糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，80%的糖尿病患者最終死於心血管併發症。可以這麼說，如果不存在心血管併發症，糖尿病將不會成為一個如此嚴重的健康問題。治療糖尿病的主要目的之一就是預防或減少糖尿病慢性併發症的發生，尤其是心腦血管病變的發生。

研究顯示：絕大多數糖尿病患者的急性心血管事件與血栓形成有關，這其中，血小板功能佔有重要地位。體外研究顯示，糖尿病患者的血小板對促血小板聚集劑反應性極高，其主要原因在於血栓素的產生明顯增多。阿司匹林通過阻斷環氧合酶（COX）進而抑制血小板合成血栓素，從而達到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。

諸多大型臨床研究證實，阿司匹林可以有效地預防糖尿病患者的心腦血管事件，尤其是在心血管疾病一級預防方面具有重要作用，被公認為是防治心腦血管事件的基石。那麼，是否所有糖尿病病人都需要服用阿司匹林？它有哪些副作用？究竟應當如何規範服用呢？下面就來談談這方面的有關問題。

阿司匹林是一把雙刃劍，既可防止血栓的形成，減少心血管事件的發生，同時，還可導致出血風險的增加，所以仔細權衡阿司匹林的益處和風險非常重要。

為了規範阿司匹林的使用，2010年，美國糖尿病學會（ADA）／美國心臟學會（AHA）／美國心臟病學會（ACC）聯合發表了關於《阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一級預防使用》的聲明，該聲明的核心內容是先對糖尿病人群進行心血管風險評估，充分考慮風險／效益比，最終確定哪些糖尿病患者適宜選擇阿司匹林用於心血管疾病一級預防（一級預防：即在疾病尚未發生或疾病處於亞臨床階段時及早採取干預措施，通過控制心血管事件危險因素，達到避免或減少心血管事件發生的一種預防策略）。

《聲明》強調，整體心血管風險評估是糖尿病患者應用阿司匹林進行心血管事件一級預防的基礎。基於整體心血管風險，可將糖尿病患者罹患心血管疾病的風險分成高、中、低3個檔次。

⒈高危人群為：男性＞50歲或女性＞60歲且合併下列任一項危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、心血管疾病家族史、蛋白尿）者，其10年內心血管風險超過10%；

⒉中危人群為：男性＞50歲或女性＞60歲無危險因素以及男性＜50歲或女性＜60歲但合併任一項危險因素者，其10年內心血管風險在5%～10%之間；

⒊低危人群為：男性＜50歲或女性＜60歲且無心血管危險因素者，其10年內心血管風險低於5%。

研究顯示，患者發生心血管風險越高，服用阿司匹林進行一級預防的獲益越大。在充分權衡不同危險等級患者獲益／風險比之後，《聲明》明確推薦：「高度危險人群」應常規應用小劑量阿司匹林進行一級預防；「中度危險人群」可考慮使用小劑量阿司匹林（75～162毫克／天）預防心血管事件。對於低危人群不宜常規應用阿司匹林，因為此類患者應用阿司匹林後發生出血性併發症的潛在風險可能超過其心血管獲益。

此外，新版《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》還推薦已經患有心腦血管疾病的糖尿病患者應用小劑量阿司匹林（75～162毫克／天）作為二級預防，以降低事件再發率，進而降低病死率。

另外，對伴視網膜病變的糖尿病患者，許多臨床醫生擔心抗血小板治療可能導致眼底出血。2008年美國糖尿病學會（ADA）新版指南指出：阿司匹林治療不會增加視網膜出血危險，因此，視網膜病變不是阿司匹林治療的禁忌症（A級推薦）。這一推薦是基於糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）的結果，該研究為一項多中心隨機對照臨床研究，共納入3711例伴有輕至重度非增生性或早期增生性糖尿病視網膜病變的患者，治療組服用阿司匹林325毫克，2次／天。隨訪時間超過5年。結果顯示，與安慰劑組相比，阿司匹林組玻璃體／視網膜前出血率無顯著差異（P＝0.43）。

總之，關於阿司匹林一級預防和二級預防方面的應用，關鍵是要權衡利弊，儘可能達到血栓預防和出血風險的最大效益化，因此，在阿司匹林的使用問題上，臨床醫生首先要對患者進行心血管風險評估，根據評估結果，來具體判斷哪些患者適合應用阿司匹林，哪些患者需要規避風險。

摘自《心血管病防治知識》2012年第1期王建華／文