崔保霞教授談：剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床分型及處理

　　第五屆華東地區婦產科學術會議暨山東省第十六次婦產科學術會議於2015年8月13-15日在濟南市召開，崔保霞教授在大會上對「剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床分型及處理」課題作精彩報告，崔教授介紹了子宮剖宮產瘢痕妊娠（CSP）的發生率、CSP診斷與治療指南要點、CSP的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療，並結合具體病歷提出通過臨床分型，決定CSP的治療方式。中國婦產科在線根據崔教授講課內容進行了整理，供大家學習參考。

崔保霞 教授

　　崔保霞,山東大學齊魯醫院婦產科主任醫師、博士研究生導師。指導碩士研究生8名,博士研究生2名。

　　從事婦產科臨床工作20年，醫術精益求精、具有豐富的臨床經驗。擅長宮頸病變，婦科良性及惡性腫瘤的診斷及治療。近年重點開展婦科腫瘤的微創手術，開展了腹腔鏡下子宮內膜癌分期術，腹腔鏡下宮頸癌根治術等四級腔鏡手術。

　　主要研究方向為宮頸癌的免疫學發病機制。系統地研究了Th17，Tc17，Treg等免疫細胞在宮頸癌發病中的作用及其與HPV感染的關係。主持國家自然科學基金2項,近5年以第一或通訊作者發表SCI文章十餘篇。作為編委參與了人民衛生出版社全國統編專升本教材《婦產科學》的編寫。擔任《現代婦產科進展》雜誌編委及執行副主編。中華醫學會婦科腫瘤分會青年委員會副主任委員，中國抗癌協會婦科腫瘤分會青年委員，山東省醫學會婦科腫瘤分會青年委員會副主委。

　　CSP曾經是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高於宮頸妊娠。台灣Seow等2004年報告：有剖宮產（CS）史者再次妊娠發生CSP的機會為0.13%；有CS並有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；占早孕門診的1/2656。但是國內尚缺乏相關數據。但隨著近十幾年剖宮產率的明顯升高，對該病的認識程度以及經陰道超聲檢查等診斷技術的提高，發生率明顯升高。

　　中華醫學會計劃生育分會（2014）發布了剖宮產子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南，目的是能夠指導臨床早期發現、診斷 CSP並及時治療，降低 CSP 併發症發生，主要為以下幾點：（1）具有可能發生 CSP 的風險意識，掌握診斷 CSP 的基本要點。（2）一旦診斷 CSP，應急診到有條件的醫院住院治療。（3）根據患者具體病情，選擇恰當治療措施。（4）CSP 治癒後指導患者立即落實合適的避孕措施。

　　除早期妊娠的一般臨床表現外，CSP可有下列表現：（1）孕早期陰道不規則出血及或伴有下腹隱痛；（2）術前未診斷而在人流或刮宮術中或術後發生大量出血/反覆出血；（3）發生在葯流產後出血,診為不全流產行清宮術時大量出血；（4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊。

　　早期臨床診斷困難，要依賴超聲等輔助檢查。

　　CSP的超聲診斷標準主要有：（1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號，脈衝多普勒顯示高速(峰值流速＞20 cm/s)低阻(搏動指數＜1)血流圖,與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無遊離液（CSP破裂除外）。

　　CSP應與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、滋養細胞疾病及一些其他疾病如流產、子宮肌瘤變性、子宮肌壁損傷等進行鑒別診斷。

　　CSP的治療正趨向規範、完善和個體化，國內也制定了相應的規範及指南，一致的觀點是強調CSP早期確診，一經確診及時干預終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術治療。CSP手術治療包括直接清宮、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹或經陰妊娠病灶清除術，子宮切除術等。後者僅用於其他治療方式失敗或年齡大，合併其他婦科疾患的情況。現多採取聯合治療如MTX藥物治療±清宮術；子宮動脈栓塞術（UAE）±MTX＋清宮，宮腹腔鏡聯合手術等。

　　決定治療方案的依據有以下幾點：（1）患者癥狀嚴重程度；（2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關係內凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（5）診療經驗和設備、技術。

　　選擇一種安全，微創，住院時間短，花費又低的方式治療CSP很關鍵。目前尚無相應的能夠指導臨床處理的指南或標準。Vial 等（2000）提出CSP 有兩種不同形式，Ⅰ型是孕囊向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等併發症。Ⅱ型是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。此分型臨床不易掌握，對臨床指導意義有限。2015年8月7日-9日中華醫學會計劃生育分會召開了首屆瘢痕妊娠專題討論會，期待新的對臨床治療選擇有指導意義的指南的發布。

　　崔保霞教授回顧性分析了山東大學齊魯醫院對83例初治CSP患者病歷資料，患者入院情況無明顯差異，比較了經藥物預處理（主要為MTX）+手術組和直接手術組（B超監視下清宮、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術或聯合手術）術中出血量，住院時間，總住院費用，再次住院率等，發現直接手術組明顯縮短了住院時間，住院費用及二次住院率無明顯增加，術中出血量雖增加，但尚在可接受範圍內，需要輸血者僅為少數。

　　山東大學齊魯醫院目前臨床實踐中CSP的分型及治療方式的選擇，僅供參考。

　　Ⅰ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處>0.3cm；不管孕囊情況，B超監視下清宮+宮腔鏡（若有殘留，則電切，後同）。

　　Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處<0.3cm但>0.1cm，胎囊或包塊不突或略凸向膀胱。包塊小於3cm, 則B超監視下清宮+宮腔鏡；包塊大於3cm,則腹腔鏡監視下清宮，必要是打開瘢痕修補缺陷。

　　Ⅲ型：疤痕處肌層＜ 0.1cm或不連續，包塊明顯凸向膀胱。若包塊小於6cm則直接宮腹聯合或經陰手術；若包塊超過6cm, 局部血流豐富，則考慮開腹手術。

　　所以治療的重要的參考指標是瘢痕處的肌層、孕囊或包塊大小及外凸情況，肌層連續者手術成功率高、出血少。HCG數值反映胚胎活性情況，不作為是否直接手術的參考，若肌層連續，能在短時間內達到完全流產，出血不多。對於活胚者更推薦積極的手術治療，因為藥物治療時間長，成功幾率較低。栓塞僅用於特殊病例，或作為手術治療緊急情況下的備選，可不作為術前常規使用。

　　減少CSP術中出血，關鍵是要短時間內達到完全流產，故建議宮頸旁註射稀釋的垂體後葉素，應避免直接注入血管，加強監護，注意其副反應。

　　瘢痕癒合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發生CSP，故CSP的預防尤為重要，降低剖宮產率、 提高子宮切口縫合技術、減少宮腔操作， 落實切實有效的避孕方法均可有效減少CSP的發生。

　　最後希望通過多中心的臨床研究，找到針對不同類型CSP的最佳治療方案，完善適合我國的CSP診療指南。通過多學科如產科、婦科、節育科、超聲科及介入科的協作，力爭減少CSP的發生、提高CSP的診斷水平、規範CSP的治療。

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