巨大大腦中動脈瘤手術技巧及策略--The Neurosurgical Atlas系列

大腦中動脈(MCA)分叉部動脈瘤大約佔巨大動脈瘤的35%。因為它們的位置、側方指向以及瘤頂緊貼腦葉組織，破裂的MCA動脈瘤近50%表現為腦內血腫，大多數血腫（80%）位於顳葉。

MCA動脈瘤最常見於分叉部，也可以出現在近端的M1段、遠端的M3或M4段。位置的不同影響手術方式及處置的要點；然而，MCA動脈瘤的解剖及形態特徵使得手術夾閉成為大部分患者的首選治療。

手術適應症

根據國際未破裂動脈瘤研究數據（ISUIA）可知，MCA動脈瘤小，破裂的風險小，小於7mm動脈瘤5年出血率為0-1.5%；7-12mm動脈瘤5年出血率為2.6%；大於12mm的MCA動脈瘤，5年出血率上升至14.5%；巨大MCA動脈瘤（>25mm），5年出血率高到驚人的40%。因此，幾乎所有巨大動脈瘤接受治療是合適的。

不論MCA動脈瘤的大小，具備形態不規則、近期有增長或變化、或瘤腔內血栓形成等特徵的動脈瘤都應該治療。MCA動脈瘤可能非常巨大，瘤內血栓引起的短暫腦缺血發作是需要緊急治療的指征。

由於MCA巨大動脈瘤位置遠以及寬頸形態，顯微手術夾閉與血管內介入相比具有成功率高風險低的優勢，適用於絕大多數患者。需要手術減壓的佔位效應並不少見。血管內介入治療可能更適用於臨床受限的老年患者的遠端動脈瘤或巨大動脈瘤，其可能從部分囊內血栓形成中獲益。

術前注意事項

術前認真檢查，包括CTA檢查是必要的。需要注意MCA是否為三分叉結構。術前腦血管造影是必須的，其可以明確動脈瘤頸的形態，巨大瘤囊後面的動脈乾的位置，顳淺動脈是否適合血管重建等。對側血流情況需要評估。M2分叉出口部狹窄並不少見，如果採用夾閉術，手術醫生必須為M2段血管留有足夠的管腔，來避免M2後部靠近分叉處狹窄。

跨動脈瘤頸或瘤頂鈣化的斑塊存在提示需要血管重建。影像學上瘤頂的輕微鈣化通常合併瘤頸隱匿性的微小鈣化。相對於囊內血栓的位置，活瘤腔的位置更重要。為降低臨時阻斷時間，我先打開瘤囊並清除血栓，碰到出血後，才臨時阻斷來孤立動脈瘤。這要求術前要精確規劃好瘤頂切開的部位。

動脈粥樣硬化血管的存在意味著對側血供支持差，即便選擇爆發抑制可接受範圍內的中度阻斷時間（10-15min），腦梗的風險仍然高。這種情況下，要考慮預先搭橋。

圖1：部分血栓形成的巨大MCA動脈瘤（M2近段），伴有瘤壁的鈣化斑塊形成。主幹與遠端分支的預先血管重建，分叉後、近端閉塞導致動脈瘤內血栓形成。

手術解剖

詳細信息，可以參考Middle Cerebral Artery Aneurysm章節。

顯微手術夾閉巨大MCA動脈瘤

翼點入路是暴露巨大MCA動脈瘤的理想入路。準備好顳淺動脈以備血管重建。

對於低流量（STA-MCA）和高流量（RA-ECA-MCA，橈動脈-頸外動脈-大腦中動脈）搭橋術的適應症和技巧，請參照相應的章節。

本章節，主要回顧巨大MCA動脈瘤原始重建的技術原則。針對開顱及硬膜內暴露MCA動脈瘤的具體細節，可參照《大腦中動脈瘤》章節。

圖2：MCA巨大動脈瘤的大致部點陣圖示。從Sylvian點開始分離，循著M2的分支找到M1水平。發現M1後可進行近端控制，改變方向，循M1方向分離來暴露動脈瘤頸。充分打開外側裂十分必要。這種策略並不總是可行，因為巨大動脈瘤經常阻礙到達這些動脈的手術通道。如果需要，可以通過近端阻斷床突上段ICA頸來實現，M2的主幹可能要在打開瘤囊或瘤內血栓清除後才能暴露(Redrawn from Tew, van Loveren, Keller*).。

硬膜內操作

初始暴露

請參照《外側裂分離技巧》章節，該章節對側裂分離的初始步驟進行了討論。

圖3：在整個分離操作的過程中，避免使用固定牽開器，因為牽開器葉片經常會阻擋操作角度，還會造成腦損傷。然而，在精細調整永久動脈瘤夾的最後階段，這時候會使用固定牽開器作為「第三隻手」臨時牽開，用吸引器來調整動脈瘤頸及瘤體。插圖所示的動脈瘤位於遠端，M1凸曲，所以近端控制容易且安全。大多數巨大動脈瘤將外側裂擴大而有利於操作（照片）（Redrawnfrom Tew, van Loveren Keller*）。

圖4：對於前指向的巨大動脈瘤，近端控制有難度。需要一定程度的向前鬆動瘤體才可以安全的在瘤囊的後下方進行近端控制。經常要打開瘤頂並清除瘤內的血栓來暴露遠端的M1。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

動脈瘤分離

在M1及M2的分支暴露之後，下一步就是分離動脈瘤頸的近端及遠端。對於分離困難或危險時，臨時阻斷對軟化動脈瘤具有巨大的益處，而且尤其利於分離貼附在動脈瘤上的分支動脈及穿動脈。

臨時阻斷夾必須放置在豆紋動脈的遠端，但不要妨礙動脈瘤夾的構建。巨大動脈瘤需要將動脈瘤孤立，然後進行瘤內清除血栓或縮小瘤囊。臨時阻斷成功後，動脈瘤頸必須充分的暴露，需要將環瘤頸松解粘連，並且將體與周圍的腦組織分離開。

如果瘤囊還沒有打開，筆者偏好臨時阻斷近端M1後進行分離操作，每阻斷5分鐘，間隔給予2分鐘時間再灌注。M1段的鈣化斑塊會影響臨時阻斷，在這種情況下，需要考慮臨時阻斷床突上段頸內動脈，前提是該段頸內動脈沒有被鈣化斑塊影響。在老年患者及那些嚴重動脈粥樣硬化的患者，臨時阻斷要盡量避免或謹慎使用。

圖5：以下的插圖說明血栓化MCA動脈瘤的處理技巧：首先，在瘤囊切開前，穿刺針穿刺瘤體排除瘤內未形成血栓的部位。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

圖6.其次，15#刀片切開充滿血栓的瘤囊，注意沒有使用臨時阻斷夾。大多數巨大動脈瘤患者都有全身的動脈粥樣硬化，因缺乏對側血供支持而不能很好的耐受臨時阻斷。（Redrawn fromTew, van Loveren Keller*）

圖7：在瘤囊打開後，使用垂體鉗或超聲吸引來清除瘤內血栓。（Redrawn fromTew, van Loveren Keller*）

圖8：瘤內血栓吸除持續到從囊腔空隙部見到活動性出血為止。在清除絕大部分血栓前，盡量不去騷擾活瘤腔。如果需要實施內膜剝脫，M1的入口及M2主幹的出口處應避免剝脫，以防止動脈夾層形成及後期的閉塞。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

圖9：為將臨時阻斷時間降到最低，我在瘤腔內出血部位放置一個棉片，繼續清除瘤內血栓，至到出血明顯湧出。隨後，將臨時阻斷夾放置在M1的遠端。對於指向前方的動脈瘤，動脈瘤囊內松解和減壓可能是暴露M1的唯一方法。應用依託咪酯來恢復正常血壓/正常流量、腦電圖爆發抑制是十分必要的。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

圖10：為避免因孤立動脈瘤導致的遠端缺血，少量逆行性出血是可以接受的。然而，如果逆向出血比較明顯，對側血供支持較強，可以將動脈瘤孤立，從而可以在相對清晰的視野下繼續分離。這種辦法為分離粘連的穿動脈（外側豆紋動脈）提供了充分的視野。減壓後的動脈瘤可以被移動以暴露M2主幹。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

圖11：通常不切除動脈瘤體，直接實施夾閉。但是，某些動脈瘤需要部分切除瘤壁來暴露瘤頸及減輕佔位效應。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

圖12：切除瘤壁時避免離M1入口和M2主幹出口過近很關鍵，這樣才能在關閉瘤體時有足夠的瘤壁重建分叉部。如瘤囊閉合口過於靠近瘤頸，會使得入口、出口處的壁厚，從而容易塌陷導致閉塞。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

夾閉術

夾閉MCA動脈瘤不能連累M2主幹的出口。

圖13：雖然有同事使用縫線縫合瘤體（左圖），筆者沒有嘗試過，因為縫合更費時間。筆者偏好跨瘤頸上兩個弧形動脈瘤夾（下圖）。「完美」的夾閉有導致M2出口狹窄的風險。因為瘤頸壁的厚度以及動脈粥樣硬化的存在，通過動脈瘤外的觀察使得手術醫生往往會低估分支近端內部狹窄的程度。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

對於有巨大或鈣化的動脈瘤，各種結構的夾子被用來充分夾閉瘤頸的同時保留M2分支及相應的穿支血管。窗型動脈瘤夾可用來保留那些不能安全分離的與瘤體粘連的穿動脈。

如果動脈瘤頸被動脈粥樣化和/或瘤頸鈣化、瘤內鈣化，使用一個夾子完全夾閉瘤頸較為困難；可能需要採用疊加（第一個夾子上）、或堆疊、或窗型動脈瘤夾（遠端閉合力高）等方式來解決。如果鈣化斑塊正好位於瘤頸，其脫落可阻塞載瘤動脈或其分支；這時使用一個窗式夾繞過鈣化斑塊，再將一個直夾放置在第一個夾子和鈣化斑塊的上方，這是一個合理的替代串列動脈瘤夾的方法。

如果臨時阻斷未能充分軟化無血栓的巨大動脈瘤，那麼可以使用接管的細針穿刺瘤囊連接吸引，通過動態吸引來減壓。

圖14：圖示為窗型動脈瘤夾疊加夾閉巨大動脈瘤的瘤頂血管重建技術。動脈瘤夾是從動脈瘤的中間向周圍疊加上去的，在周邊的地方使用直夾。這樣動脈瘤頸的近端血流並未受到影響。非完美的夾閉是避免細小的血流改變可能導致MCA遠端缺血的重要方式。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

血管重建的方法

如果M2的一個分支在清除動脈瘤內血栓後不通暢，或在動脈瘤夾放置後可能不通暢時，我會考慮下面的兩種方案。

圖15：STA-MCA搭橋：採用端側吻合為受威脅的M2近端或遠端皮層支供血，技術上相對簡單並且有效。（Redrawn from Tew, van Loveren Keller*）

第二種選擇是再移植技術：受影響的M2作為受體血管，未受影響的M2作為供體血管，動脈瘤夾夾閉時犧牲一個M2分支，保留另一個分支。

其他注意事項

大的梭形M1動脈瘤具有與巨大動脈瘤類似的技術挑戰。下面的視頻簡要的回顧了這類動脈瘤的手術策略。

術後注意事項

術後的處理與其他顱內動脈瘤術後的處理類似。血壓值在術後短時間可以處於高血壓狀態。如果進行了血管重建，術後推薦使用阿司匹林來預防吻合口血栓的形成。

優點及缺點

*Redrawn with permission from Tew JM, van Loveren HR, Keller JT.