糖尿病新進展

2011年07月24日糖尿病診斷新信息2011-02-19 19:11:08|分類：糖尿病相關 |標籤：糖尿病診斷 |字型大小大中小目錄：1、 美國糖尿病學會最新修訂《糖尿病治療指南》---------------------------------------------------- --32、 糖尿病的診斷和分類（節選）------------------------------------------------------------------------------53、 HbA1c和糖尿病------------------------------------------------------------------------------------------------104、 採用危險分層值增加用糖化血紅蛋白篩查美國人口中尚未確診的糖尿病預測的有效性----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------135、 HbA1c可否作為糖尿病診斷標準之爭論----------------------------------------------------------------22附件1衛生部十年百項中國糖尿病綜合防治計劃項目簡介--------------------------------28附件2關於開展有關糖化血紅蛋白臨床研究徵文通知------------------------------------------------------------33一、美國糖尿病學會最新修訂《糖尿病治療指南》Diabetes Care. December 29, 2009; January 2010美國糖尿病學會（ADA）最近修訂了若干糖尿病臨床操作建議，推廣更快速、更容易檢測的糖化血紅蛋白（HbA1c）作為新的診斷指標，以降低漏診患者的數量，同時更好地鑒別糖尿病前期患者。新的指南建議於2009年12月29日發表於《糖尿病護理》（Diabetes Care）1月增刊上。「我們相信HbA1c可以作為診斷糖尿病的指標，它不需要空腹檢測，因此可以鼓勵更多人檢測2型糖尿病，從而更好地幫助那些雖未診斷出糖尿病，但是已與這種威脅生命的慢性疾病共存的人群。」ADA科學和醫學主管Richard M. Bergenstal教授在新聞發布會上表示，「早期檢測可以顯著改善患者的生活質量。與許多慢性疾病不同，只要改變生活方式，並把血糖控制在糖尿病前期範圍內，2型糖尿病是可以預防的。」HbA1c可檢測長達3個月內的平均血糖水平，以前僅用於回顧隨時間變化的糖尿病病情控制情況。HbA1c水平在5%左右表示未患糖尿病，依據詢證證據修訂後的指南，HbA1c水平5.7%-6.4%預示進展至糖尿病前期階段，HbA1c≥6.5%則表明已患糖尿病。為達到理想的糖尿病控制，ADA推薦大多糖尿病患者的目標為HbA1c水平≤7%，希望這一目標可以有效預防糖尿病相關嚴重併發症，如腎病、神經病變、視網膜病變和牙齦病變。與空腹血糖檢測和口服葡萄糖耐量試驗不同，HbA1c水平檢測不必隔夜空腹進行。檢測HbA1c使篩查更方便，可以在不需空腹的單一血液樣本中進行。2010年新版指南修訂之處有：「糖尿病標準治療方案」添加了糖尿病相關囊性纖維化方面的內容：新的證據顯示囊性纖維化相關糖尿病的早期診斷以及胰島素強化治療，縮窄了合併與不合併糖尿病的囊性纖維化患者的死亡率差異，並消除了死亡率的性別間差異。在2009年學術會議取得的專家共識基礎上，關於囊性纖維化相關糖尿病的臨床管理新的指導意見，將在一項2010年專家共識報告中發表。關於「糖尿病診斷」的最新修訂：包括了應用HbA1c診斷糖尿病，切點定為6.5%。「糖尿病前期診斷」更名為「糖尿病風險增加的種類」 。增加罹患糖尿病風險的各種危險因素包括：HbA1c水平5.7%-6.4%之間、受損的空腹血糖，以及糖耐量受損。修訂了「妊娠期糖尿病（GDM）檢測與診斷」：新版指南包括了基於國際共識的將來可能出現的變化的討論。妊娠期糖尿病篩查建議為：在可能的情況下，應用風險因素分析與口服葡萄糖耐量試驗。診斷出GDM的婦女應該在產後6-12周內作糖尿病篩查，並於隨後做後續糖尿病進展與糖尿病前期篩查。「糖尿病自我管理教育」：基於新的臨床證據有較多修訂之處。糖尿病自我管理教育的目標為進一步堅持標準治療，教育患者關注適當的血糖目標，增加HbA1c達標的患者比例。「抗血小板藥物」有較多修訂之處：來自近期臨床試驗的新證據表明，中低度風險患者，阿司匹林的一級預防的效果值得懷疑。修訂後的指南建議將阿司匹林作為心血管風險增高的糖尿病患者一級預防的治療手段，其中心血管風險增高定義為10年期風險增加大於10%，此類患者患者包括了50歲以上的男性或60歲以上、合併一項主要危險因素的女性。「眼底病變篩查與治療」：推薦眼底造影作為視網膜病變的篩查手段。「糖尿病院內護理」有較大的修訂：基於新的臨床證據，質疑重症患者的強化血糖控制所帶來的獲益。「改善糖尿病護理的策略」：基於新的臨床證據有較大的修訂。有效改善糖尿病護理的策略可改善糖尿病的進展指標（如HbA1c水平、血脂水平、血壓水平），具體措施如下：1.　實施糖尿病患者自我管理教育2.　遵循醫護人員臨床實踐指南，並於臨床實踐中貫徹3.　應用指南目錄核對清單，以改進對治療標準的堅持。4.　改進系統，包括了提供自動提醒裝置，給予醫護人員與患者對檢查結果的判斷與反饋。5.　實施質量改善計劃，連續改善醫療質量或其他分析周期，與干預措施一起整合到醫護人員評價資料庫中。6.　改善實踐措施，包括應用即時HbA1c檢驗（Point-of-care A1c testing），糖尿病患者定期回訪，以及特定時間內糖尿病患者集中回訪。7. 追蹤系統：應用電子病歷記錄或用患者註冊系統以堅持標準化治療。8.　護士、藥劑師和其他醫護人員遵循詳細制定的制度，在醫生的監督之下為患者提供可能的個體關照。二、糖尿病的診斷和分類（節選）摘自：美國糖尿病學會（ADA）,2009年9月21日糖尿病的風險上升在1997年和2003年，糖尿病分類和定級專家委員會界定了一個個人血糖水平居中的分組，儘管高於通常我們認為得正常水平，但是這個分組並不作為判斷糖尿病的標準。這些人群被定義為空腹血糖受損（IFG）[空腹血糖（FPG）水平是100毫克/分升（5.6毫摩爾/升）到125毫克/分升（6.9毫摩爾/升）]，或糖耐量受損（IGT） [在持續時間為2小時的口服糖耐量試驗（OGTT）中的值為140毫克/分升（7.8毫摩爾/升）到199毫克/分升（11.0毫摩爾/升）]。滿足空腹血糖受損和/或糖耐量受損標準的個人又被稱為糖尿病前期，表明在未來誘發糖尿病的風險相對較高。空腹血糖受損和糖耐量受損不應該被視為真正的臨床實體，而看作是糖尿病的危險因子或者心血管疾病更為合理。他們可以被認為是表1中所列舉的各種疾病的中間階段。空腹血糖受損和糖耐量受損與肥胖（特別是腹部肥胖或內臟），高血脂和高甘油三酯/或較低的高密度脂蛋白膽固醇和高血壓都有關係。規律化的生活方式，可以增加體力活動和降低體重的5-10％，以及專門的藥物藥劑，都可以防止或延緩糖耐量低的人群惡化成為糖尿病患者；迄今為止，這種療法對於降低死亡率或心血管疾病的發病率並沒有被證實。應當指出，2003年ADA專家委員會的報告降低了空腹血糖標準，認定空腹血糖從110毫克/分升（6.1毫摩爾/升）降低為100毫克/分升（5.6毫摩爾/升），以防止空腹血糖受損和糖耐量受損過於接近。不過，世界衛生組織（世衛組織）和許多其他糖尿病組織沒有選擇修改IFG的判斷標準。A1C(糖化血色素)更廣泛的應用於個人糖尿病危險因子的診斷，它還被確定在未來具有較高的糖尿病誘發風險。在2009年提議使用A1C作為糖尿病診斷的報告中，國際專家委員會（3）強調觸發血糖糖尿病的風險的連續性，沒有正式確定一個A1C的中間類別。同時也指出，高於實驗室中的「正常水平的A1C」範圍，但低於糖尿病確診點（6.0-<6.5％）的中間人群，具有非常高的糖尿病的危險。事實上，在這個A1C中間範圍的人群患上糖尿病的危險比較低水平（4-7）的人群高十幾倍。然而，A1C6.0-<6.5％的範圍內無法找出與患有IFG/IGT的病人相對應標準。前瞻性研究表明，在A1C5.5-6.0％範圍內的人在5年內糖尿病累積發病率範圍從12至25％（4-7），這明顯（3到8倍）高於美國人口的整體發病率（8）。從全國健康和營養調查（NHANES）得出的有代表性的數據分析表明，糖化血色素值空腹血糖受損或糖耐量低減的精確值在5.5和6.0％之間。此外，對這些數據的線性回歸分析表明，非糖尿病之間的成年人口，110毫克/分升（6.1毫摩爾/升），相當於5.6％的A1C，而100毫克/分升（空腹血糖5.6毫摩爾/升），相當於5.4％的A1C（R.T. Ackerman, personal communication）。最後，從糖尿病預防計劃（DPP），其中平均HbA1c水平為5.9％（統計0.5％），有證據表明，預防性措施對於在這個A1C標準以上但低於5.9％（9）的人群是有效的。基於這些原因，當A1C水平在5.5-6％之間某處時，就應該啟動預防措施。使用FPG和2H PG作為論據，來界定了一個A1C的中間類別的下限是過於武斷的，因為作為糖尿病的風險的測量和替代標準，應該具有很好的連續性，並且能夠擴展到正常範圍內。為了最大限度地提高公平性和預防性措施的效率，這個A1C的切點應該是 「錯誤否定」（未分辨潛在的糖尿病患者產生的費用）和「 虛假鑒定」（錯誤的診斷並花費預防資源在那些不會患糖尿病的人身上）的費用平衡點。在鑒別以後患有糖尿病風險的對比中，相對於FG的100毫克/分升（5.6毫摩爾/升），5.7％的A1C確診點具有較低的波定性，較高的特異性和正確的預測值。大量的前瞻性研究發現，在鑒別以後6年的糖尿病發病率（10）時，5.7％的確診點有66％的波動性和88％的專化性。美國有代表性接受外科手術的曲線數據分析（健康和營養1999-2006）表明，5.7％的A1C值具有適度的波動性（39-45％），但特異性高（81-91％），對應於（空腹血糖「100毫克/分升）（5.6毫摩爾/升）或糖耐量（2小時血糖「140毫克/分升）（R.T. Ackerman, personal communication）。相關分析顯示，5.7％的A1C值的糖尿病患病率風險與DPP（R.T. Ackerman, personal communication）的高風險預期相似。因此，在鑒別未來糖尿病高危人群和糖尿病前期並需要預防的時候，把A1C的值確定為5.7-6.4％的範圍內是合理的。對於A1C值在5.7-6.4%範圍內的人，應告知他們患糖尿病及心血管疾病的風險增加並告知他們有效的預防措施，如降低體重或者增將體力活動來降低患病的風險。和血糖測量一樣，風險的連續性是成曲線狀的，因此，當A1C上升時，糖尿病上升的風險是不均衡的。與之對應的，當A1C高於6%時，應該加強預防措施並時刻警惕，同時該類人群也被認為是糖尿病高發人群。然而，正如一個人的空腹血糖為98毫克/分升（5.4毫摩爾/升）不能說明他的患病機率微不足道一樣，A1C低於5.7的人可能仍然有患病的危險，這還取決於A1C標準和現存的其他危險因素，如肥胖和家族史。幾十年來，糖尿病的診斷是基於對葡萄糖的標準，無論是FPG還是75-g OGTT。 1997年，第一次專家委員會關於糖尿病的診斷與分類會議修訂了糖尿病的診斷標準，結合FPG水平和視網膜病變觀察作為關鍵因子，來確定葡萄糖水平的臨界值。委員會審查了三個跨學科流行病學研究的數據，評估了眼底視網膜病變和直接眼底攝影，測量得出FPG，2-h PG,和A1C的值。這些研究顯示，當血糖水平低於某一水平，視網膜病變較低，隨著血糖水平升高，視網膜病變的患病率明顯呈線性上升趨勢。在對每個人群的測試中，三種測量方式測出的視網膜病變開始上升的數值是相同的。此外，上述的視網膜病變與血糖值之間的關聯在相似人群的測試中也是一樣的。這些分析有助於得到新的診斷切點，對於FPG為≥126毫克/分升（7.0毫摩爾/升的FPG）和確認長期永久性診斷標準2-h PG≥200毫克的價值的/分升（11.1毫摩爾/升）。A1C是慢性高血糖廣泛使用的標誌，反映了在2 - 3個月的時間內的平均血糖水平。A1C測試在糖尿病病人管理方面起著重要作用，因為它和微血管有著緊密的關聯，並在較小的程度上關聯大血管併發症，同時，廣泛作為高血糖的生物特徵管理使用。此前專家委員會並沒有建議用A1C作為糖尿病的診斷標準，部分原因是缺乏標準化的化驗結果。但是，目A1C化驗結果已經高度標準化，使他們的結果可以統一適用於短暫的人群或跨種群診斷。在其最近的報告（3），國際專家委員會在經過廣泛的審查了既定的和新興流行病學證據後，建議將A1C測試用於診斷與糖尿病，臨界值為≥6.5％，ADA也肯定了這一決定。A1C的定診點6.5％與視網膜病變的患病轉折點，同時也是FPG和2 – h PG的轉折點（3）。診斷測試應符合國家糖化血紅蛋白標準化計劃（NGSP），標準化或可描述的糖尿病防治以及作為併發症試驗檢測認證的參考方法。從理療的角度來看，以診斷為目的的A1C的分析方法還不夠準確。按照內在的邏輯來分析，使用慢性的標記相比於使用急性血糖代謝異常標記更合乎常理，尤其是A1C作為血糖控制協助臨床使用已被臨床醫師廣泛熟悉，具有長期性。此外，A1C比較於FPG具有明顯的優勢，包括更大的方便性，因為無須禁食，證據顯示A1C具有更大的穩定性，減少病人在理療期間的緊張和疾病時期造成的不安情緒。這些優勢，必須在花費更大的成本之間找到平衡，同時A1C測試在發展中國家的某些地區是受限的，並且對於特殊人群A1C測試與平均血糖具有不完整相關性。此外，A1C的可能會誤診為某種形式的貧血及血紅蛋白病，這些病人可能也有獨特的民族或地域分布。對於患有血紅蛋白病但有正常的紅細胞的病人，如鐮狀細胞性狀，這時，患者應該使用沒有干擾的A1C化驗報告，(更新列表見www.ngsp.org/prog/index3.html）。對於異常紅細胞轉化，例如溶血和缺鐵，糖尿病的診斷標準必須採用專門的葡萄糖標準。糖尿病的診斷使用葡萄糖標準仍然是有效的，其中包括FPG和2h PG。此外，患有嚴重的高血糖的人群，無論是現在有高血糖癥狀，或者具有很高高血糖風險當隨機（或偶然）血漿葡萄糖含量≥200毫克的血糖/分升（11.1毫摩爾/升）時，被發現依然可以繼續進行診斷。更好的是，在這種情況下，作為對糖尿病的嚴重程度的初步評估，醫療保健行業的專業人士業應該把A1.C測試作為診斷的一部分，它會（在大多數情況下）高於糖尿病診斷的確診點。然而，對於急性糖尿病，如患有第一種類型的糖尿病的一些兒童，儘管具有明顯的糖尿病癥狀，A1C可能不會顯著提高。正如FPG和2h PG測試沒有100%的一致性，A1C測試和基於葡萄糖的測試也不可能完全一致。對健康和營養調查協會的數據分析表明，假設對全部沒有定診的情況進行甄別，使用A1C測試≥6.5％作為確診點比使用FPG確診點≥126毫克/分升（7.0毫摩爾/升）的確診數要少1/3（疾病預防控制中心網站待定）。然而，在實踐中，大部分患有第二種類型的糖尿病患者仍然不知道他們的情況。因此，可以設想，A1C的確診點的低波動性將由實際測試來補償，這樣，A1C作為一種更為精確的檢測方法（糖化）來廣泛應用才能成為可能。還需要進一步研究，為了更好地鑒定那些因為使用不同的測試方式（如FPG與A1C）得到的獨自的暫時估計值，而被劃分到兩個不同的類型的情況，人們還在做進一步的研究。測量的時間變異型，或A1C和FPG以及餐後血糖生理過程變化，都會使這種不一致上升。在設置A1C測試值高，但對於FPG測試為「非糖尿病」時，更大餐後血糖水平或增加的A1C給定的血糖可能程度是有必要的。在相反的情況（高空腹血糖糖化但低於糖尿病切點），就需要增大肝葡萄糖值或減少糖化率。如同大多數診斷測試，糖尿病診斷的測試結果應反覆化驗，以排除實驗室錯誤，除非診斷的具有確定的臨床理由，如具有典型的高血糖或高血糖風險癥狀的患者。最好是同樣的測試能夠反覆確認，在這種情況下的可能性將會有更大的一致性。例如，如果A1c水平為7.0％但重複的結果是6.8％，則確診為糖尿病。然而，在許多情況下，兩個不同的測試（如FPG和A1C），其結果對於同一病人都適用。在這種情況下，如果兩個不同的測試，都在診斷閾值以上，也可以確診為糖尿病。另一方面，當兩個不同的測試對於同一患者出現不同的結果，測試結果高於診斷切點的測試應該重複，而最終的診斷結果應該是建立在確定的測試的基礎之上的。也就是說，如果病人能滿足糖尿病患者的A1C標準（兩個結果≥6.5％），而未到達FPG的標準（<126毫克/分升或7.0毫摩爾/升），或相反，則應被視為患有糖尿病。實際上，在大多數情況下的「非糖尿病」測試可能是在一個範圍內非常接近定診為糖尿病的臨界值。由於所有測試的先驗分析和分析的變化性，這種情況也有可能，就是當一個測試的結果多次重複地高於診斷閾值，而其臨時值低於診斷切點。這是情況在A1C測試中較少出現，在FPG中有少許可能出現，而在2中則有較大的出現可能性。排除實驗室的誤差，這類病人應該被診斷為處於診斷閥值的邊緣。醫療保健專業人員應該讓病人密切關注並在3-6個月類多次進行對應的測試。在決定使用某個測試來評估一個特定的糖尿病患者時，需要專業醫務人員的慎重考慮，對於個人或者人群，從測試的可用性到測試的適用性都是需要考慮在內的。相對於診斷測試的使用，也許糖尿病所顯示出來癥狀更具有重要性。有一些並不樂觀的證據表明對於這種日益常見的疾病，或其經常伴隨的心血管病危險，許多有患病風險的病人仍然沒有得到適當的檢，測和合理的建議。目前的糖尿病診斷標準的總結在下表中。致謝美國糖尿病協會感謝為更新診斷和增加風險類別的志願者寫作組成員: Silvio Inzucchi, MD; Richard Bergenstal, MD; Vivian Fonseca, MD; Edward Gregg, PhD; Beth Mayer-Davis, MSPH, PhD, RD; Geralyn Spollett, MSN, CDE, ANP; and Richard Wender, MD.修訂於2009年9月21日2010年美國糖尿病協會三、HbA1c和糖尿病Diabetes Care33:101-102,2010Caroline K.Kramer, MD Maria Rosario G.Araneta,PHD Elizabeth Barrett-Connor, MD目標-檢查HbA1c在糖尿病老年患者中作為診斷試驗的靈敏度和準確性研究方案和方法-對於社區中未知是否患有糖尿病的人群同時進行糖耐量試驗和A1c檢測結果-檢測了平均年齡為69.4±11.1歲的2,107位被調查人群，其中43%為男性。根據美國糖尿病學會（ADA）新修改的準則，其中198人之前被診斷為非糖尿病患者。A1c的切點為6.5%時，診斷糖尿病的靈敏度/特異性為44/79%。根據年齡和性別分類分析，得到的結論相同。根據ADA公布的A1c≥6.5%的切點，85%的被調查人群為非糖尿病患者。結論-如果嚴格應用ADA公布的A1C≥6.5%或視網膜病作為糖尿病的診斷標準，可能會有很大部分糖尿病人群不能被診斷，檢測的靈敏度偏低可能會延誤2型糖尿病的診斷。現有的2型糖尿病診斷依據空腹血糖試驗(FPG)和/或75克口服葡萄糖試驗（OGTT），診斷方法費時，要求空腹，而且受葡萄糖的短期波動和短期生活方式的影響。儘管近十年來，糖尿病的發病時間開始縮短，但2型糖尿病的發病時間較臨床診斷時間早了幾年時間。A1C已經被建議作為2型糖尿病的診斷和篩選指標，它不要求空腹，反映3-4個月的平均血糖水平，個體變異小，並且可能較好的預測糖尿病相關併發症。最近的報告引述將A1C≥6.5%作為糖尿病的診斷標準，更多的關於A1C在不同年齡和不同性別中的診斷標準，需要進一步的研究。我們根據現有的金標準方法（OGTT試驗）從Rancho Bernardo 研究中篩選出的患有糖尿病視網膜病的老年人群，設計了這個試驗來決定A1C和在2型糖尿病診斷中的靈敏度和特異性。研究方法和方案試驗包括了2107位在1984年-1987年期間進行過OGTT和A1C試驗的成年人，不確定有否2型糖尿病或貧血。根據ADA定義的糖耐量試驗，1)血糖正常 FPG＜100mg/dl和餐後2小時血糖＜140mg/dl 2)糖尿病早期 FPG≥100mg/dl並且＜126mg/dl或者餐後2小時血糖≥140mg/dl並且＜200mg/dl；3）2型糖尿病 FPG≥126mg/dl或者餐後2小時血糖≥200mg/dl。貧血根據歷史評估得到。所有試驗人群簽署了書面同意書，研究方法經由加利福尼亞大學，聖地亞哥人類研究保護項目批准。A1C數據採用HPLC全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測，（正常參考範圍4.5-6.5%）(SmithKline, Van Nuys,CA).眼科學檢查採用非擴瞳視網膜影像學檢查。所有分析採用SPSS 13.1版本（SPSS, Chicago,IL）。運用ROC曲線來計算A1C對於2型糖尿病診斷的靈敏度/特異性，同時評估A1C值和糖尿病狀態的相關性。結果平均年齡69.4±11.1歲，43%為男性。其中198人根據ADA規則已經被排除糖尿病。在參與人群中，診斷為糖尿病的人群平均A1C為6.5±1.07%，正常人群和早期糖尿病人群的平均A1C分別為5.9±0.73%和6.06±0.75%（P＜0.001）。總的來說，以≥6.5%作為A1C的，診斷標準得到最高的靈敏度（63%）和特異性（60%），但是有1/3的2型糖尿病患者可能被漏診，同樣，有1/3的非糖尿病人群可能被誤診。根據性別分類的分析得到了同樣的結果（圖1B）。在根據年齡段的分類中，A1C的cut值為6.5%時，靈敏度/特異性可以達到52/95%(圖1C)使用6.5%作為A1C的cut值，A1C診斷結果和2型糖尿病診斷的符合率低（相關性0.119）,受試者中A1C≥6.5%的人群中，根據ADA的OGTT判定原則，85%為非2型糖尿病患者，其中34%血糖正常。如果僅和FPG比較，符合率同樣很低（相關性0.061）.同樣的，和餐後血糖≥200mg/dl比較，相關係數為0.112。為了比較A1C以及ADA判定規則與2型糖尿病併發症相關性，我們統計了視網膜病的發病率。在受試者中，1.8%（n=38）有糖尿病視網膜疾病,其中，40%的A1C≥6.5%，但根據ADA原診斷原則，沒有2型糖尿病患者。結論在這一老年人群中，如果把A1C≥6.5%作為診斷標準，得到的靈敏度和特異性相對較低。使用A1C和ADA判定規則診斷2型糖尿病得到的符合率也較低。但是，判定為糖尿病性視網膜疾病的受試者中，40%有相應A1C改變，而OGTT卻未發現異常。在最近的關於9個研究的系統性回顧中，Bennett et al.報告把A1C≥6.1%作為判斷標準，得到的靈敏度為78-91%，特異性為79-84%（和OGTT比較）。而根據國際健康與營養檢查研究（NHANES III）顯示，把A1C≥6.5%作為診斷標準，得到的靈敏度/特異性為44/99%。現有的研究報告顯示了和NHANES報告相同的靈敏度，但和早先的報告比較，特異性下降為79%。這有可能是由於這些研究中包括了更多的年輕人群。國際專家委員會最新公布的關於A1C在2型糖尿病的診斷的作用中提到，沒有任何單一的高血糖的分析可以被用來作為2型糖尿病診斷的金標準。在這份研究報告中，A1C≥6.5%的人群中，根據ADA判定規則，85%不是2型糖尿病。同時，根據ADA判定為糖尿病的人群中，如果根據A1C判定，1/3是血糖正常人群。這些現象提出了2個值得考慮的問題：1、考慮到當A1C數值超過7%時，糖尿病視網膜疾病的發病率明顯上升，同時A1C和糖尿病性視網膜疾病發病的相關性較FPG和OGTT好，不應該忽視這些FPG和OGTT正常，而A1C≥6.5%的人群。2、用A1C測試代替OGTT測試，會導致1/3糖尿病患者或早期糖尿病人群漏診。而早期糖尿病的漏診，可能會使得患者但是喪失預防2型糖尿病發生的機會。根據我們目前的發現，這是第一份關於A1C在老年人群中的作用的報告。由於老年人群的醫療費用在美國最高並且老年人群中2型糖尿病發病的增長速度最快，這份報告的內容顯得尤其重要。我們得到的結論是，A1C作為糖尿病診斷標準有可能會漏診或延誤2型糖尿病的診斷，但應用現有的OGTT診斷原則無法檢測到很大部分的A1C＞6.5%的人群。在修改2型糖尿病的診斷標準前，還需要更多的研究和討論。4、採用危險分層值增加用糖化血紅蛋白篩查美國人口中尚未確診的糖尿病預測的有效性背景：有條件地使用糖基血紅蛋白進行篩查，可以有助於撿查出尚未確診的糖尿病，但是仍然備受爭議。目標：評價在美國人口中的危險分層標本，用糖基血紅蛋白篩查尚未確診糖尿病測試的預測可靠性。設計：在1999—2004年全國健康與營養檢查調查(NHANES)中的糖尿病危險係數、糖基血紅蛋白、空腹血糖(FPG)的加權橫斷面分析。受試者：6723位全國健康和營養檢查調查(NHANES)的晨間測試參與者，其年齡大於18歲．並且先前未被診斷出患有糖尿病。測量：糖基血紅蛋白和根據空腹血糖(FPG)=7.0 mmol/l(126 mg／d1)定義的為未確診糖尿病。結果：估計美國人群中未確診的糖尿病的患病率為2.8％(550萬人)，糖基血紅蛋白和未確診糖尿病有著緊密關聯，受試者工作特徵曲線下面積為0.93。未確診糖尿可根據老年、男性、黑人、高血壓、粗腰圍、甘油三酯偏高、高低密度脂蛋白膽固醇進行獨立推斷。在此基礎上我們衍生了未確診糖尿病的危險分值，根據分值把參與者分為低度危險(0.44％患病率)及中度危險(4. 1％患病率)及高度危險(11 .1％患病率)三個小組。在中度和高度危險組中，糖基血紅蛋白的閾值大於6.1％的患者需接受FPG進行確定；糖基血紅蛋白小於5 4％可排除患者得糖尿病的可能。糖基血紅蛋白在5 .5—6.0區間，在中危組中可排除其患糖尿病的可能，但在高危組中不可排除。結論：採用危險分層增加用糖化血紅蛋白篩查美國人口中尚未確診糖尿病的預測的有效性可靠性。雖然有條件地用糖基血紅蛋白已有助於檢查出尚未確診的糖尿病，但是在使用糖基血紅蛋白篩查的特別策略前，必須行成本效益研究。在美國1900萬的Ⅱ型糖尿病患者中，有600萬尚未被確診糖尿病。早期診斷、改善生活方式以及嚴格控制血糖可減少其併發症的產生。然而，如果未診斷出糖尿病就不會注意到以上這些。事實上．在確診前期糖尿病有七年的潛伏期。糖尿病檢測方法的改善，在國家公共衛生議程中備受關注，但目前仍沒有足夠的依據可以支持或者反對常規的糖尿病篩查方法。其中一個原因是糖尿病通常根據第二次就診時測試空腹血糖值進行確定的。為了達到診斷標準，要求患者的空腹就診，可能給患者帶來了不便和負擔。有條件的篩查是針對門診隨訪、緊急救助以及醫院就診中的高危人群。糖基血紅蛋白提供了一種更實際的選擇，因為糖化血紅蛋白以長期的血糖測量為基礎，且和微血管併發症的進行和發展有著直接聯繫。除此以外，測試不要求空腹，也不會受到因急性應激或者疾病導致的短暫高血糖的影響。因為這些原因，對在未分層人群中使用糖化血紅蛋白進行糖尿病篩查，研究者進行了調查，但是診斷以及篩查測試的實用性仍然備受爭議，主要是針對其有限的診斷準確度。舉例來說，ROHLFING發現全國健康和營養檢查調查(NHANES)最終三期數據顯示HbA1c閾值大於6 .2％，靈敏度和特異度分別為63％和97％；當HbA1c閾值大於5.7％，靈敏度和特異度分別為83％和84％。國家糖基血紅蛋白標準說明書中指出，這些研究未能揭示分層人群的糖尿病危險因素數據，研究也受到了先前缺乏可靠性的HbA1c的限制。在本文的分析中，我們對美國具有代表性的人群進行危險分層後，使用HbA1c進行篩查糖尿病進行了評價。方法研究設計和參與者全國健康和營養檢查調查(NHANES)，顯示了兩年內非福利機構的美國公民人群中具有國家代表性的概率樣的數據。我們根據從機構審查委員會中得到的棄權說明書．來分析最近三年發布的全國健康和營養檢查調查數據。(1999到2004年間收集的數據)調查方法論的具體細節將在別處敘述。簡而言之，根據複雜、分層的、多級數的設計，從某些小組中密集採樣得到樣本。全國健康和營養檢查調查（NHANES)．採樣策略主要涉及地理初級抽樣單位(PSUS) ，涵蓋四個階段。在1999至2004年期間．全國健康和營養檢查調查(NHANES)收集了35690名受邀志願者中31126位(87％)家庭訪談的數據，包括人口統計學特徵、醫療條件和體力活動。其中多數人(29402，94％)隨後接受了物理實驗室的檢驗，包括身體、血毒以及糖基血紅蛋白的測試。全國建康和營養檢查調查(NHANES)隨機將參與者分派到早晨、中午和晚上三個測試期間。其中7768位年齡在1 8歲以上的參與者被分派到晨間測試，7345(95％)得到有效的FPG結果，而剩餘的5％空腹時間小於8小時或者數據遺失。為了本文的分析，我們去除了662位已診斷患有糖尿病的參與者，最終我們對6723位未診斷為糖尿病的成年參與者進行分析，他們代表了一億九千五百萬的美國人。糖尿病的危險因素根據家庭訪問的數據，我們依照年齡、性別、種族、教育程度和收入．做了個人報告，進行了分析。我們也考慮了從兩個衛生保健渠道獲得的可變因素：在過去三年中參加過繼康保險和健康訪問。最終．我們評估了糖尿病風險有關的主要六個因素：1)在過去的三十天中做過至少10分鐘的中度或激烈的體力活動，2)體重指數(BMI，公斤／平方米)，3)高血壓(定義為收縮壓大於130mmHg，舒張壓大於85mmHg，或最近正使用抗高血壓藥物)，4)突起的腰圍(男性大予102厘米，女性大於88厘米)，5)高甘油三酸酯((>1.7mmol／l[150mg／d1)，6)低高密度脂蛋白膽固醇(男性<1.0mmol/l [40mg／dl]or女性<1.3mmol/l[50mg/dl])。後四個評價標準的閥值是由代謝症候群定義的。基本上所有的研究對象都具有這些變數數(>97％)。根據全國健康和營養檢查調查(NHANES)不需要估算值推導的介紹，我們排除了漏失值。在近一半的受試者中是沒有家族糖尿病史的，所以這個因素在分析中不予考慮。實驗室測量方法在密蘇里—哥倫比亞大學的糖尿病診斷實驗室，使用exo—kinsase enzymatic method測量血糖。根據FPG結果，依照美國糖尿病協會制定的診斷標準，我們將參與者分為普通(<5.6 mmol／ l[100mg/dl])、空腹血糖受損(5.6 to 7.0mmol／l[100—125 mg／d1])以及糖尿病(>7.0mmol／l [126 mg／d1])，我們初級結果測量就是根據FPG結果來定義未診斷糖尿病。在同一個實驗室中進行了用Primus cLc330和Primus CLC 385測量糖化血紅蛋自的實驗。 (Primus corporation．Kansas City．MO)。利用硼酸親和高效液相色譜，所用的標準是參照糖尿病控制以及併發症實驗的相關方法。親和色譜方法很好地證明了變異係數<3％時，長期的精確度不受異常血紅蛋白S、C、D的影響或提升者胎兒血紅蛋白。統計分析我們使用STATA 9.0進行統計分析。我們採用推薦的樣本重量計算不等選擇概率，它代表了2000年美國人口普查的數據。我們估計的方差是以全國健康和營養檢查調查(NHANES)所提供的隱蔽的方差單元為基礎。所有的p值都是雙尾的，p<0.05視為具有統計學意義。我們以95％CI計算整體樣本的糖尿病危險因素數據的比率，並根據FPG結果進行分層：未診斷糖尿病(FPG>7.0 mmol／l [126mg／d1])，空腹血糖受損(FPG>5.6-6.9mmol／l[100—125 mg／d1])為了有助於分析的闡述，我們將年齡以及BMI由持續變數改為絕對變數。卡方我們根據test預測和FPG結果結合後確定單一變數。在變數分析中單變數的p<0. 10可用於未診斷糖尿病結果的加權綜合邏輯回歸模型。我們採用反向排除技術以及根據18～44歲、非西班牙裔白人、高中學歷以及BMl20-24 .9kg／m。的標準分層。當變數嚴重混淆評估結合，則在最終模式中採用有效的預測值(p<0.05)。我們呈現了兩種最終模式結果，一種模式評估了所有的變數，另一種僅評估了在非空腹訪問中得到的變數(甘油三酸酯，HDL除外)。我們報道了根據每次結果的有效預測值自的95%CI得到的OR值。使用多變數分析得到的結果，我們根據最終模式中0Rs值衍生出危險記分，來預測未診斷糖尿病。使用先前描述的方法，我們將綜合0R值1.8分到四捨五入到最接近的0.5分進行劃分。我們根據每個危險記分來評估未確診糖尿病的發病率，創設分類來將每組的同質性最大化，然後根據危險記分確定分類(低、中、高危險)。我們測量了總體樣本以及危險分層小組(大於閾值或者小於閾值為正常)中HbA1c閾值在5.2-6 .4％範圍內的陽性預測值(ppv)和陰性預測值(NPV)。我們推薦陽性閾值為50％，接近於真陽性率。陰性閾值為1％，接近假陰性率。我們的理論是推薦高於陽性閾值的患者進一步進行FPG驗證，而低於陰性閾值的患者不用進行進一步測試。我們創建總體樣本的診斷精確度報告流量圖，來確定這些推薦。除此以外，我們確定了靈敏度和特異度的95％CI，繪製了受試者工作特徵曲線。我們採用工作測量以及根據Bamber方法確定的95％Cl計算了曲線下面積。結 果糖尿病、未診斷糖尿病及空腹血糖受損的整體加權發病率，分別為6.3％、2 .8％及2.7％以下分析是包括僅為尚未診斷糖尿病的參與者。危險分層表一顯示了發病率以及糖尿病危險因素單變數的結合，以及根據FPG結果分類。表二顯示了加權多變數邏輯回歸模型的結果，以及根據模型3(對所有因素都進行評估)中ORs值得到的危險記分的發展。我們根據參與者得到所有的數據計算危險記分(306[4％]至少缺少一項數據)來預測未確診糖尿病的結果。我們根據有效預測的OR值設計分值年齡45—64歲(2.5分)，年齡>65歲(4分)，男性(1. 5分)，黑種人(1分)，高血壓(1分)，腰圍過寬(1 .5分)，低HDL(1分)。我們根據最後分值分為低(0—4 .5分)、中(5—6.5分)、以及高（>7.0分)危險組。未診斷糖尿病的發病率在由低到高的危險組不斷增加，低、中、高危險組中發病率分別為0.44％、4 .1％、11.1％．高危組未確診糖尿病的概率幾乎是低危組的25倍。危險記分的分布和危險因素分類記錄在表3中。縮寫：IFG，空腹血糖受損；BMI，體重指數；cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL，高密度脂蛋白。▲ 加權數取自1999—2004年的全國健康和營養檢查調查(NHANES)糖基血紅蛋白。T 空腹血糖分類參照美國糖尿病協會閾值(空腹血糖受損5 .6—7 .0 mmol/ll[100—125 mg／dl;糖尿病>7 .0 mmol／l[126mg/dll])。t p值參照皮爾森卡方(chi—square)，p<0.05視為具有統計學顯著性。縮寫：OR，優勢比；BMI，體重指數(kg/m2)；cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL．高密度脂蛋白。單變數分析中p<0.10的變數可以在模型被採用，也用於反向分級排除。p<0.05視為有效。使用絕對變數的對比編碼表示參照群體。在最終的模型中只採用列出的有效預測值。*模型l，評估所有的危險因素變數；模型2，僅評估了在非空腹變數的有效預測值(甘油三酸酯，HDL除外)；模型3，評價所有變數的有效預測。↑根據OR/1.8計算危險分值(四捨五入到最近的0 .5值)，危險分類：0-4 .5分=低危險(發病率0. 44％)；5—6. 5分=中度危險(發病率4.1％)；>7分=高危險(發病率11 .1％)。縮寫：cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL，高密度脂蛋白。 單變數分析中p<0.10的變數可以在模型被採用，也用於反向分級排除。p<0.05視為有效。使用絕對變數的對比編碼表示參照群體。在最終的模型中只採用列出的有效預測值。↑危險分類：低危險組來確診糖尿病的發病率0.44％；中度危險組未確診糖尿病的發病率4 .1％；高危險組未確診糖尿病發病率11.1％糖化血紅蛋白所有樣本的HbA1c的加權平均數為5. 32％，正常FPG者的加權平均數為5. 1 9％，空腹血糖受損者的加權平均數為5.46％，未診斷糖尿病者的加權平均數為7.07％。表4中列舉了全體樣本中預測為未診斷糖尿病和危險分類組中HbA1c閾值在5.2～6.4％範圍內的陽性預測值(PPV)和陰性預測值(NPV)，使用FPG作為黃金標準。除此以外，我們在表4中也列舉了靈敏度和特異度。根據預測為未確診糖尿病的HbA1c閾值得到的受試者工作特性曲線，見圖1。曲線下面積為0 .93(95％CI，0.9 1～0.95)顯示用HbA1c診斷的高精確度。我們選擇了HbA1c>6 l％時的陽性預測閾值，其值與全體樣本中預測為未確診糖尿病的陽性預測50％一致。除此以外．發現在這個閾值區間空腹血糖受損或者未確診糖尿病(i。e。，FPG>5.6 mmol／l [100 mg／dl])的陽性預測值為91％。這個閾值的陰性預測值為99％，靈敏度和特異度分別為98％和68％。我們選擇HhA1c<5.4％時的陰性預測閾值，其值與全體的假陰性率差別小於1％，靈敏度和特異度分別為73％和91％。當HbA1c在5 .5—6.0％區間中，變數的表現取決於預備概率，危險分類有助於HbA1c值這個範圍內的結果推斷。圖2是根據提出的演算法得到的危險分類和Hh1lc用於篩查未確診糖尿病的診斷精確度報告流量圖。插圖顯示的數據來自NHANES參與者，證明了該方法在臨床實踐中的實用性。縮寫：HbA1c，糖化血紅蛋白；LR，似然率；ppv，陽性預測值；NPV，陰性預測值。精確度建立在FPG>7.0 mmol/l(126 mg／dl)的黃金法則上。* 306位參與者的危險記分不能計算入內(缺少數據)↑低危險組未確診糖尿病的發病率0. 44％；中度危險組未確診糖尿病的發病率4.1％；高危險組未確診糖尿病發病率11 .1％。圖1 預測為未診斷糖尿病的HbA1c閾值所得到的受試者工作特性曲線。以FPG>7.0 mmol/l(126 mg／dl)的黃金守則為基礎定義未診斷糖尿病。曲線下面積為0.93(95％CI，0.91—0.95)圖2：根據提出的演算法得到的危險分類和HbA1c用於篩查未確診糖尿病的診斷精確度報告標準流量圖。縮寫：STARD，診斷精確度報告標準；HhA1c，糖化血紅蛋白。危險組別是根據多變數分析中未確診糖尿病有效的預測值劃分的。討 論我們報道了在大規模的、具有國家代表性的危險分類人群中使用HbA1c篩查預測未確診糖尿病的可靠性。由於整體未診斷糖尿病的發病率較低為2％到3％，危險分類不適用於在初級的HbA1c篩查研究中。危險分類法是在測試前進行分類的一個重要工具，這有助於在小組中更好的評估HbA1c真實的預測值。我們在較早的報道中，HbA1c值都很相似。舉例來說，Peters發現1996年前的包含l8個小規模研究的分析中，以口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)為黃金標準，當HbA1c>6. 1％時，靈敏度和特異度分別為66％和98％，PPV為63％。Rohlfing以FPG為黃金標準分析了NHANESIII期數據(1988-1994年期間收集的)。發現ROC曲線下面積為0.90，此值和最近全國健康和營養檢查調查(NHANEs)分析的值接近，但略低。除此以外，他們報道了當HbA1c>6.2％，靈敏度和特異度分別為63％和97％。當HbA1c>5.7％時，靈敏度和特異度分別為83％和84％。Davidson以口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)為黃金標準分析了全國健康和營養檢查調查(NHANES)II期數據，得到了相似的結果。這些報道在兩方面都產生了重大爭議。根據其他多種』臨床設計得到調查的結果發現HbA1c的參數相似。這些數據不足夠推薦HbA1c篩查用於臨床實踐。為了幫助解決這些擔憂，我們提出在進行HbA1c測試和根據預試糖尿病發生的幾率推斷HbA1c前先進危險利益分級的策略。首先，我們推薦根據計劃或其他機制創建低(<0.5％)，中(4％-6％)，高(>10％)發病率的危險分類小組。在低危險小組中的患者通常不用進一步測試就可排除患糖尿病的可能性。因為不需要空腹，所以在中度和高度危險小組的患者可以接受通過各種衛生就診方式進行HbAl1c篩查。我們嘗試讓中度危險組HbA1c>6.1％的患者接受FPG測試，而當HhA1c<6％的患者就可以排除患糖尿病的可能性。在高危險組的患者中，如果HbA1c>6.1％則可能需要接受FPG測試，如果HbA1c<5.4％，則可排除患糖尿病的可能性。高危險組中HbA1c介於5.5％- 6.0％之間的，在作決定前需要先進行臨床判斷和成本效益分析，因為存在6％的未診斷糖尿病的發病率，雖然發病率不高但仍不能排除患糖尿病的可能。但是進行進一步測試的得病幾率更低。推薦的一種策略就是改變日常飲食和生活習慣以及積極控制高血壓和血脂障礙，並在以後的1～3年中重複測試(HbA1c或FPG)。老年、黑人、代謝症候群(高血壓、腰圍、甘油酸脂以及HDL膽固醇)視為糖尿病的主要危險因素。有趣的是，男性可以作為未診斷糖尿病獨立的危險因素。因為在先前的全國健康和營養檢查調查(NHANEs)分析中已有報道結果，所以在這裡就不進一步闡述了。雖然不同性別未診斷糖尿病的總體發病率(確診的減去未確診的)相當。這種差異源於男性和女性相比，門診病人預防措施少了50％，報告書中有更詳細的報道。在整體樣本中，班牙個體中糖尿病的發病率較高。但是與先前的分析相同，我們還沒有發現西班牙種族和未診斷糖尿病的發病率之間的聯繫。測試者可能會選擇不同的方法進行危險分類，但其原則仍是根據預備調查的幾率劃分為低(<0.5％j，中（4％～5％），高(>10％)三組。Edelman電推薦在危險分類的門診病人中使用HbA1c篩查的這一概念，因為可靠的HhA1c測試不需要空腹或者很好的就診。這種篩查將使患者和測試者感到更方便，而且有可能會推廣成為不定期健康檢查中的一項。因為在全國健康和營養檢查調查(NHANEs)中有些糖尿病危險因素數據(如家族史、妊娠糖尿病以及IFG／IGT史)受到限制而無法得到。我們選擇的危險分類是建立在可得到的有效數據上，其中包括空腹血脂譜。現在使用在計算HbA1c前先進行危險分類的概念，測試者將在現有的數據上進行危險分類。雖然使用HbA1c篩查比血糖篩查昂貴，但是使用有條件的HbA1c進行篩查可以避免在中等和高危險組中三分之二的患者進行不必要的FPG。此外，這些策略可能推進2010健康人群的兩個重要項目：增加無癥狀糖尿病的診斷比例，增加成年人就診的比率。由於受到低發病率和較少的後續就診的限制，在先前的社區和診所糖尿病篩查報告只得到了混合的結果。和其他疾病的篩查相似，接受確證實驗和後續治療的病人對成功進行篩查是很重要的。除此以外，有條件的糖尿病篩查成本效益仍不清楚，需要更多的調查資料。然而，美國預防服務工作隊和ADA推薦根據危險分類的定義對患者進行糖尿病篩查，ADA採用較廣的標準。對危險分類的人群進行HbA1c篩查可以增加高危患者篩查的效果。研究仍有許多潛在限制。在1 999—2004年全國健康和營養檢查調查(NHANEs)是僅使用FPG為黃金標準進行糖尿病診斷．未進行OGTT測試。雖然ADA支持這種糖尿病的診斷方法，但是FPG在檢測葡萄糖耐受不良方面不及OGTT，尤其對於老年人而言。然而，OGTT較繁瑣，所以在美國的臨床實踐中很少使用。明顯避開糖尿病診斷以及表現和使用初級診斷結果不一致的患者才使用此種方法。我們根據全國健康和營養檢查調查(NHANEs)中有效數據衍生了新的危險記分，用來對測試前的人群進行危險分類。 除此以外，還有許多已知的糖尿病重要危險因素，如家族史、妊娠糖尿病史、IFG，IGT史的數據沒有得到。我們通過危險分類建立不同危險程度的小組。儘管危險分類的確切方法還沒定下來，但我們將危險分類的結果運用於HhA1c分析。危險分類的方法以及HhA1c值根據實際理由和數據演算得到。有人建議在根據不同的預測變數相應的閾值闡明臨床實踐中最佳閾值。最終．這種分析提供給測試者一種有效地，可作為指導的計劃方法，但是不適宜聲波臨床判斷的個別患者．總而言之，危險分類提高了用HbA1c篩查美國人群中未診斷糖尿病的預測的可靠性。有條件的進行HbA1c篩查可被用於健康檢查項目，也有可能有助於未診斷糖尿病的發現。我們臨床方法和分析的驗證促進了對HbA1c值精確度和最佳閾值的了解，也確定了人群中無癥狀糖尿病的早期檢查的成本效益。5、HbA1c可否作為糖尿病診斷標準之爭論2009年12月10日 來源：中國醫學論壇報 作者：王佑民 李焱HbA1c作為糖尿病診斷標準：勢在必行安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科王佑民在2009年美國糖尿病學會（ADA）科學年會上，由ADA聯合歐洲糖尿病研究學會（EASD）及國際糖尿病聯盟（IDF）專家組成的國際專家委員會推薦，將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病診斷的新指標。該建議一經提出，立即成為了學術界關注的焦點，支持之聲與反對之聲不絕於耳。在中華醫學會全國第八次內分泌學學術會議上，一場有關HbA1c能否作為糖尿病診斷標準的辯論吸引了諸多與會者。正如辯手之一的王佑民教授在辯論伊始所言的那樣——路，越走越寬；理，越辯越明……糖尿病是以血糖升高為表現的代謝性疾病，長期高血糖狀態與慢性併發症的發生髮展密切相關。糖尿病的診斷指標必須符合糖尿病的定義，並具備高敏、特異、穩定、易行的特點，將診斷、血糖控制評價與隨訪監測病情有機地結合，體現高血糖與併發症之間的關係。七大缺陷·血糖診斷糖尿病不甚理想長期以來，血糖被視為診斷糖尿病的重要標準。現行的兩個糖尿病診斷切點為空腹血糖（FPG）≥7mmol/L，以及口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐後2h血糖（2HPG）≥11.1mmol/L。其依據如下：①在Pima印第安人群中，OGTT的2HPG和FPG呈雙峰形態分布；②血糖水平高於切點值，糖尿病視網膜病變發生風險增加。然而，點血糖作為糖尿病診斷指標存在七大缺陷。1.血糖分布頻率在大多數人群中呈單峰分布，包括最近發表的韓國、埃及、諾魯和中國台灣的人口資料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中，雙峰分布特性也不明顯。因此，血糖切點的科學性受到質疑。2.糖尿病是慢性高血糖狀態，而FPG和2HPG只是特定時間點的血糖水平，無法完全客觀地反映慢性高血糖狀態，故依據點血糖值進行糖尿病治療與併發症預防存在很大缺陷。3.日內與日間的血糖波動、血糖檢測的標準化、標本處理（室溫下存放1~4h使血糖值降低3~10mg/dl）或OGTT前準備不當等均會影響FPG或OGTT的可重複性。4.2HPG受胰島素抵抗和餐後胰島素高峰延遲的影響，無法準確反映餐後血糖高峰。5.FPG和2HPG的相關性並不完美，導致臨床上依據上述指標診斷糖尿病的結果不一致。6.進行OGTT費時且診斷效率不高。有資料顯示，FPG為7.8~8.0mmol/L的人群接受OGTT後，仍有19%無法被診斷為糖尿病。7.升糖激素在應激狀態下會導致血糖升高，當機體恢復生理狀態時，血糖可降至正常。八大優勢·HbA1c作為診斷指標切實可行HbA1C由血紅蛋白球蛋白上的遊離氨基與葡萄糖非酶促的共價反應產生（一種不可逆反應），是反映慢性血糖水平的穩定指標。美國1型糖尿病控制及併發症試驗(DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均將HbA1C作為糖尿病控制的重要評價指標之一，並充分肯定了HbA1C在預防併發症發生髮展中的重要作用。因此，HbA1C能將血糖與併發症風險有機地結合，更符合糖尿病的定義。隨著HbA1C測定標準化的開展，解決了穩定技術的限制。目前，無論美國國家糖化血紅蛋白標準化項目（NGSP）或國際臨床化學聯合會（IFCC）檢測的HbA1c批間及批內的變異係數均較小，檢測穩定性較血糖更佳。HbA1C用於篩查及診斷糖尿病有諸多優點。1.個體HbA1C日間變異度小於FPG（＜2%對12%~15%）。2.HbA1C濃度在取血後保持穩定，較少受血液留置時間的影響。3.相對不受外傷、卒中等引起葡萄糖水平急性變化狀態的影響。4.與OGTT相比，影響HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少見，較少受到干擾。5.對Pima印第安人、埃及和美國國家健康和營養調查（NHANES）Ⅲ的數據進行分析後發現，儘管HbA1C、FPG、2HPG與視網膜病變均有關，但HbA1C與視網膜病變的關係較後兩者更穩定。6.HbA1C與血糖的相關性良好，國際平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C與相應平均血糖值（AG）的回歸方程[AG（mg/dl）＝28.7×HbA1C－46.7或AG（mmol/L）＝1.59×HbA1C－2.59]。7.HbA1C對診斷糖尿病的敏感性和特異性高於FPG和2HPG（表）。表FPG、2HPG及HbA1c診斷效力的比較8.患者無須禁食即可診斷。四大推薦·HbA1c診斷切點及診斷建議精要闡述糖尿病診斷與治療的最終目的在於控制高血糖及併發症風險。大血管病變受諸多因素影響，與血糖關係的特異性不強。然而，微血管病變受到長期高血糖的影響，與血糖關係相對密切，尤其是中度以上的視網膜病變（視網膜微血管瘤）與血糖的關係更特異，並且在臨床上易於診斷，故通過HbA1C與中度以上視網膜病變的關係來確定其切點。DETECT-2研究對全球13項研究進行薈萃分析，入選年齡20~79歲且有視網膜病變分級照相的患者，通過特徵曲線分析確定HbA1C的診斷切點為6.5%。由於絕對血糖及HbA1C閾值水平在人群中並不存在，診斷指標的優劣只能通過敏感性、特異性和預測效率來反映。由表可見，當HbA1C切點在6.5%時，各項指標均優於FPG為7.0mmol/L或2HPG為11.1mmol/L時。在今年ADA年會上，由ADA、EASD和IDF組成的國際專家委員會建議將HbA1c作為糖尿病診斷的新標準，並可能在今後頒布的糖尿病指南中將其作為非妊娠糖尿病的首選診斷指標。專家委員會的具體推薦如下：1.若存在患者或實驗室因素妨礙HbA1C測定時，FPG或2HPG可作為替代指標。2.若患者有臨床癥狀或血糖≥11.1mmol/L，HbA1C≥6.5%，即可診斷糖尿病；若患者沒有癥狀或血糖＜11.1mmol/L，則應重複測定1次，若HbA1C仍≥6.5%，可確診。3.對於無典型癥狀或隨機血糖＞11.1mmol/L的兒童和青少年，當疑似糖尿病時，應測定HbA1C。4.血糖升高是一個連續的過程，不存在絕對的血糖或HbA1C水平提示糖尿病風險開始升高。當HbA1C＞5%時，HbA1C每升高0.5%（約1個SD），糖尿病風險升高2倍；若6.0%≤HbA1C＜6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即屬於糖尿病高危人群。總結現行FPG和2HPG作為糖尿病診斷和篩查指標存在明顯缺陷，目前在我國，HbA1C主要用於隨訪監測病情，而診斷糖尿病仍按1999年世界衛生組織（WHO）的標準。HbA1C具有高敏、特異、穩定的特點，能將診斷、血糖控制評價與病情隨訪監測有機地結合。儘管HbA1C作為糖尿病診斷標準仍存在諸多問題，但我們應該了解這些情況並作好充分準備，尤其是HbA1C測定方法須標準化，應與國際接軌。由於血糖測定可反映即時血糖變化，即使將HbA1C用作診斷標準，也不意味著能將血糖測定完全廢除。HbA1c作為糖尿病診斷標準：為時尚早中山大學附屬第二醫院內分泌科李焱圖在Pima印第安人群中，FPG、2HPG和HbAlc水平與視網膜病變患病率的關係對於糖化血紅蛋白（HbA1c）能否替代血糖測定，成為糖尿病診斷的新指標，另一位辯手李焱教授對此暫持否定態度。他就HbA1c的優越性、應用範圍、影響因素、檢測要求及其與血糖診斷糖尿病的一致性進行全面分析後認為，基於現有技術水平及我國醫療現狀，將HbA1c作為糖尿病診斷指標還為時尚早。然而，正如李焱教授在辯論最後所展示的那張幻燈片——一朵含苞欲放的桃花那樣，HbA1c診斷糖尿病的時代終會來臨，只是還有漫長的探索之路要走。2009年7月，美國糖尿病學會/歐洲糖尿病研究學會/國際糖尿病聯盟（ADA/EASD/IDF）專家組成的國際專家委員會發表報告，推薦將HbA1c作為診斷糖尿病的新標準，但筆者認為，HbA1c尚無法作為糖尿病診斷標準，並將五大理由闡述如下。缺乏優越性診斷糖尿病的血糖標準雖由人為設定，但血糖切點的確定主要基於患者是否會出現明顯的眼底視網膜病變，因此空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2HPG）或隨機血糖≥11.1mmol/L成為了糖尿病診斷標準。然而，目前推薦的HbA1c≥6.5%（正常參考值為4.0%~6.0%）也是基於上述原則而人為設定的，因為不同研究已經表明，當HbA1c處於6.0%~7.0%時，視網膜病變發生率開始顯著升高。就診斷標準對糖尿病特有的微血管病變預測作用而言，HbA1c較血糖值不具診斷優越性（圖）。不一致性在特定人群中，分別使用血糖值或HbA1c作為診斷標準檢出糖尿病的比率不一致，且沒有證據表明兩種診斷方法可互為否定或肯定。若將HbA1c作為診斷標準，有可能會干擾長期採用血糖值作為診斷糖尿病標準的臨床工作，一旦臨床醫生面臨不同診斷標準得到不同診斷結論的情況，可能會無所適從。應用有局限國際專家委員會推崇HbA1c作為診斷標準的重要理由在於，HbA1c較血糖值更穩定、變異小，且不受檢測前飲食因素等影響。然而，目前沒有充分證據顯示，由於血糖變異會漏診多少糖尿病患者，或由此導致併發症或其他嚴重後果。相反，對於部分急性起病、病程不足以使HbA1c升高的糖尿病，即所謂的「暴發性」1型糖尿病患者，HbA1c作為診斷標準可能導致漏診。此外，HbA1c不能作為妊娠糖尿病的診斷標準，這在一定程度上也限制了其作為診斷標準的應用。易受影響多種因素會對HbA1c的測定產生干擾，從而影響糖尿病診斷。無論採用何種檢測方法，縮短紅細胞平均壽命的因素（如溶血、輸血或出血）都會造成HbA1c測定結果偏低。此外，由於抗氧化劑（如維生素C和E）能抑制血紅蛋白的糖基化，也會造成測定結果偏低。疾病狀態如高甘油三酯血症、高膽紅素血症、尿毒症、長期攝入水楊酸和血紅蛋白病等都會干擾HbA1c的測定結果，並且某些非疾病狀態（如年齡和種族）對HbA1c是否產生影響尚未明確。檢測要求高筆者不提倡將HbA1c作為診斷標準的重要理由還包括，HbA1c檢測方法的標準化、普及化程度及價格等方面仍存在諸多問題。目前HbA1C的檢測方法多於30種，不同實驗室採用不同的方法，導致結果差異較大，難以確定診斷切點。雖然ADA/EASD/IDF等發表了《HbA1c檢測全球標準化的聯合聲明》，但中心實驗室的建設，方法學的建立及臨床推廣，尤其對於發展中國家仍然是個難題。目前在中國測定1次血糖大約花費3~10元人民幣，而檢測HbA1c則大約需100元，這樣大的差異也為其推廣帶來一定困難。總結目前HbA1c作為糖尿病診斷標準的理由還不充分，HbA1c仍應作為糖尿病治療達標的良好指標。國際專家委員會在報告開始也聲明，該報告不代表任何學術組織的官方意見。至今大多數學術組織尚未正式將HbA1c作為糖尿病診斷標準。點評鄒大進教授：HbA1c自問世以來，一直伴隨著糖尿病治療情況與併發症的監測評估。在臨床實踐中，HbA1c的測定較難實現標準化，還會受到部分生理與病理因素的影響，然而將HbA1c作為診斷指標也存在諸多優勢。就中國現有的醫療條件而言，應該在有條件的醫院中推廣將採用HbA1c進行糖尿病診斷的資料與用血糖進行診斷的資料加以比對，從而明確回答HbA1c能否在今後作為糖尿病診斷標準的難題。今後臨床上會出現兩種診斷指標並存的局面，即患者血糖未達到診斷標準，而HbA1c已達到診斷標準，或患者HbA1c未達到診斷標準，而血糖達到診斷標準，上述情況均可診斷為糖尿病。這兩種應用不同標準診斷的糖尿病在癥狀、體征及預後方面有何差異，應如何辯證治療，是未來糖尿病研究領域需要探索的問題。在HbA1c被用作糖尿病診斷標準前，恐怕還有很多問題亟待解決。鏈接陳婕學術界對HbA1c的診斷切點至今未達成共識，這成為了部分國內學者對將HbA1c作為糖尿病診斷標準的疑慮之一。ADA/EASD/IDF專家委員會較傾向於將HbA1c為6.5%作為診斷切點。然而，有人認為以7%作為切點更合理，因為診斷2型糖尿病既是一個醫學問題，又是一個社會問題，應考慮到醫療保險的承受能力，切點值太低會導致2型糖尿病患者數劇增。另一部分學者則認為，從預防併發症的角度出發，以6%為切點更合適。對於診斷切點這一懸而未決的問題，越來越多的研究予以了關注。世界衛生組織（WHO）的一項研究表明，亞洲印度人OGTT的2HPG和FPG診斷糖尿病的HbA1c切點分別對應為6.1%和6.4%。HbA1c為5.6%是診斷口服糖耐量減低（IGT）或空腹血糖受損（IFG）的最佳切點，但準確性低於70%。相關論文2009年11月10日在線發表於《糖尿病護理》（Diabetescare）雜誌。附件1衛生部十年百項中國糖尿病綜合防治計劃項目簡介（一） 項目背景糖尿病現發病率高居各類慢病之首，已成為嚴重威脅我國人民健康的重要疾病之一。發病範圍廣——可發生在任何年齡段。死亡率繼腫瘤和心腦血管疾病之後，位列第三。全世界糖尿病患者共有1.6億，中國就有5,000萬人，已超過歐洲與美國的糖尿病患者總數，躍居世界第二位。目前，僅糖尿病前期患者就已高達約4,000多萬人。預計2010年我國糖尿病患者將達到7,300多萬，居世界首位。據有關統計，我國患病人群中50%的失明、50%的心腦血管疾病、60%的慢性腎功能衰竭以及30%的截肢都是由糖尿病引起的。此外，由於現代膳食結構的不平衡，我國新增糖尿病患者以每年約120萬人的數量遞增。糖尿病給國家、社會和家庭造成嚴重危害和重大損失。（二） 中國糖尿病綜合防治計劃的權威性著名的英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)結果表明，僅嚴格控制血糖，並不能延緩糖尿病併發症的發展。有效的辦法是採取綜合防治，嚴格控制糖尿病患者「十高一低」是遏製糖尿病併發症上升的必由之路。實踐證明，糖尿病綜合防治是高水平、高療效的醫療模式。為改善我國的糖尿病綜合防治狀況，提高我國糖尿病的綜合防治水平和國際達標率，探索建立一種低投入、高療效的醫療衛生服務新模式、新體系，。項目的可行性、前瞻性和應用性一致通過了國家衛生部專家委員會的審核，得到了全國同仁的認可和支持。中國糖尿病綜合防治計劃由全國著名醫院，如北京醫院、協和醫院、人民醫院、北京大學第一人民醫院、首都醫科大學附屬醫院、中國中醫研究院廣安門醫院、空軍總醫院等的權威專家共同參與。糖尿病綜合防治新模式是衛生部糖尿病權威專家團隊幾十年科研和臨床實踐的智慧結晶。糖尿病綜合防治新模式診療方法可靠、技術規範、經驗成熟，獲得了糖尿病專家和各級專科醫院的高度評價與充分肯定。糖尿病綜合防治「超強化治療」模式是糖尿病患者的安康之路。（三） 衛生部官方網站關於本項目的查詢路徑1. 步驟一直接進入：http://www.moh.gov.cn/newshtml/10589.htm2. 步驟二打開鏈接後出現《中華人民共和國衛生部通告（衛通[2005]14號）》，點擊打開附件；附件第10行是「10　　中國糖尿病綜合防治計劃　　中衛國立（北京）糖尿病研究院」3. 衛生部通告掃描件（四） 技術要點1．在吸取UKPDS等國內外研究經驗的基礎上，糖尿病綜合防治暨「超強化」治療計劃採取以人為本，以病人為中心，個性化治療與指導相結合的方式；2．嚴格控制糖尿病患者的「十高一低」（高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高HbA1c、高尿酸、高尿微量白蛋白、高炎症反應、高胰島素血症、高體重，免疫力低下）。「超強化」治療的含義：英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)僅僅嚴格控制血糖，稱為「強化」治療，該糖尿病綜合性防治新模式不僅僅嚴格控制血糖，而是嚴格控制患者的「十高一低」，顯著有別於「強化」治療，所以把綜合性防治新模式稱為「超強化」治療。3．以糖尿病教育、心理治療為先導，實施量化飲食治療、量化運動治療和飲食－運動－藥物的互動治療。實現治療規範化，管理病人科學化，使糖尿病治療達到國際治療標準（亞洲—西太平洋地區治療控制標準）；4．通過醫生連續全方位的診療和督導，使病人花最少的錢得到最佳的醫療服務。5．延緩或減少糖尿病的併發症，提高糖尿病患者的生命質量。（五） 基本目標：1．開展全方位的糖尿病教育和心理治療，使糖尿病患者走出診療誤區。2．對糖尿病患者行「超強化」治療，使其治療達標（亞洲—西太平洋地區糖尿病控制目標）率由現在一般常規治療的20%提高到60～80%。3．強調個性化服務，強調病人的積极參与。醫生和患者密切配合形成新型的醫患關係。4．通過技術培訓和對糖尿病患者的管理、治療的實踐，提高基層醫生的醫療服務水平以及基層醫院的知名度和信任度。為基層醫院提供可持續發展的造血系統。5．實現「醫後服務」、首診負責制。即患者由第一次診療後，將繼續得到全面、持續的診療服務，甚至終生的醫療服務。6．分析糖尿病併發症發生的因素，並提出防治對策。（六） 技術特點：1．由現在一般的常規治療轉為綜合防治暨「超強化」治療，即嚴格控制糖尿病患者的「十高一低」。2．實行飲食－運動－藥物的互動治療。3．實現以「醫」養「醫」，體現診療技術的價值。4．為基層醫院提供一個可持續發展的新模式（造血模式）。5．形成綜合性醫院和基層醫院聯合治療的新模式。（七） 實施方式糖尿病綜合防治計劃是為提高基層醫院（農村鄉鎮衛生院，城市一、二級醫院）糖尿病的診療水平而設立的。該項目的推廣主要是以基層醫院為主。以基層醫院為基地，綜合性醫院為指導形成綜合治療網路，提高治療糖尿病的達標率。診療實現二個互動：1. 綜合性醫院和基層醫院的互動綜合性醫院專家負責制訂糖尿病人的治療方案，基層醫院負責實施，督導患者真正按方案進行規範化治療。綜合性醫院定期派專家到基層醫院進行指導。基層醫院負責糖尿病人的常規治療和管理，在治療過程中，如果病人的病情控制不理想或出現併發症（包括急、慢性併發症）應及時送到綜合性醫院進行診斷治療（包括住院治療）。綜合性醫院門診或住院病人治療出院後，轉送基層醫院繼續治療，開展「醫後服務」，形成綜合性醫院和基層醫院的互動網路2. 醫生和病人的互動基層醫院選派優秀的醫生和護士負責治療和管理糖尿病病人。醫護人員要做病人的知心朋友、病人信賴的醫生，醫患互相配合，建立新型的醫患互動關係。糖尿病「超強化」治療新模式是經十多年的實踐經驗，在北京、江蘇、山東等地開展的試點工作成果的基礎上總結出來的，可操作性強，易於推廣（成果已在《中華糖尿病雜誌》、《中華醫師雜誌》、《中華現代醫學雜誌》、《中國處方葯雜誌》等雜誌，及人民衛生出版社出版的《糖尿病綜合防治指南》一書上發表）。（八） 推廣方式採取集中培訓、分散指導的原則對基層醫院的醫護人員進行培訓，幫助他們掌握糖尿病綜合防治新技術、新方法和新理念；建立熱線電話對基層醫生和患者進行諮詢指導；選擇糖尿病綜合防治工作開展較好的醫院作為示範點；組織相關單位進行實地考察、參觀學習，交流經驗和分享信息；利用國際互聯網和寬頻傳輸技術，建立遠程醫療網路系統以及教育和培訓網路系統，開展糖尿病綜合防治的技術培訓；定期舉辦各種類型的學習班，圍繞糖尿病綜合防治工作開展研討、教育與培訓等。（九） 推廣應用範圍面向全國基層醫院及其醫務人員。基層醫院由於普遍缺乏專門的糖尿病專科醫務人員，在糖尿病綜合防治工作方面處於劣勢。通過糖尿病綜合防治新模式的開展，建立若干診療示範醫院、定點基地，幫助糖尿病醫療水平低的醫院建立糖尿病專科門診/科室，培養相關醫務人員，提高基層醫院的醫療水平。（十） 推廣單位可提供的條件推廣單位就糖尿病綜合防治計劃可提供的條件主要包括以下內容：提供醫療科普宣傳資料，普及醫學知識，提高患者的自我保健意識；提供《糖尿病綜合防治指南》 和《糖尿病診療技術手冊》等各種項目技術資料，保障項目執行的標準化、科學化和規範化；定期培訓專業醫務人員，提高醫療水平；提供診療系統軟體和有關儀器設備，包括糖尿病綜合防治診療系統軟體、糖化血紅蛋白測定儀等；建立學術和工作交流平台。定期召開國際性、全國性或地區性的學術交流會議；幫助建立遠程醫療網路系統，實現遠程醫療，儘力解決老少邊窮地區、西部地區的糖尿病綜合防治問題；精湛的專家技術隊伍。組織由全國和當地的綜合性大醫院專家組成的專家技術隊伍，提供技術指導和諮詢服務；成果共享。彙集分析全國糖尿病綜合防治醫療數據、信息。通過數據挖掘提煉出的研究成果，利於在更高的層次上進一步開展糖尿病綜合防治工作。（十一） 接受單位應具備的條件醫院領導高度重視並自願參加糖尿病綜合防治計劃。選派業務副院長，糖尿病或內分泌科室主任參加項目。對出現糖尿病危急病症，如嚴重低血糖、酮症酸中毒患者等能進行簡單急救處理，並具備迅速護送到上級醫院的能力，如醫院配有救護車輛和救護設備等；醫院具備收治糖尿病患者住院的病床條件，能夠提供糖尿病綜合防治的臨床治療和觀察。配備有相關醫療設備，能夠檢測病人的血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血液粘稠度等指標。（十二） 項目發展成就衛生部十年百項「中國糖尿病綜合防治計劃」自衛生部向全國隆重發布通告以來，得到了全國各級衛生行政主管部門的大力支持和協助，衛生部中國糖尿病綜合防治計劃項目組先後與貴州省、山東省、吉林省、雲南省、山西省、內蒙古自治區衛生廳以及北京軍區等單位聯合舉辦了多次項目推廣會議和技術培訓。並先後三次在北京隆重舉辦了全國性的糖尿病高級論壇或峰會。到目前為止，全國共有1172家醫院接受了糖尿病綜合防治的培訓和指導，全國已經有167家醫院經過衛生部項目組的審核批准成為衛生部十年百項中國糖尿病綜合防治計劃的定點推廣單位。項目組懇切希望與全國各地衛生廳局攜手合作，在各地衛生廳局的大力支持下，共同推動全國各省市自治區的糖尿病綜合防治計劃工作，以顯著的成效、豐碩的成果向衛生部彙報，不辜負衛生部領導的重託。附件2關於開展有關糖化血紅蛋白臨床研究徵文通知選自：中國糖尿病雜誌編輯部2009-11-12中國糖化血紅蛋白教育計劃（CHEP）日前在京正式啟動。CHEP是國家科技支撐項目分課題「糖尿病防治技術篩選和 普及研究項目」的重要部分。項目計劃於2009—2011年底在全國開展推廣教育活動，以促進糖化血紅蛋白(HbA1c)在我國糖尿病管理中的正確應用和HbA1c檢測方法的標準化。為因應這項活動，本刊將徵集開展HbA1c在糖尿病篩查、診斷和管理等應用方面相關的循證學研究文章。歡迎來稿，時間不限，我刊將擇優優先發表，凡徵文來稿免審稿費。徵文內容參考：1 HbA1c與平均血糖水平相關性的研究。2 HbA1c與空腹/餐後血糖相關性的研究。3 我國非糖尿病一般人群HbA1c分布特徵的研究。4 應用HbA1c篩查糖尿病高危人群與血糖檢測和視網膜病變的對比研究。5 HbA1c診斷糖尿病切點與血糖檢測和視網膜病變的對比研究。6 HbA1c在糖尿病治療管理中與併發症風險關係隨機、前瞻性研究。7 HbA1c在指導治療方案調整中的作用的循證學研究。8 關於HbA1c標準化（儀器、方法、質控）的研究和意義。9 關於對HbA1c檢測的干擾因素和注意事項的研究。10 其他。中國糖尿病雜誌編輯部2009-10-20
推薦閱讀：